Следует упомянуть и другую проблему - в настоящее время нет единой рабочей хирургической классификации кератоконуса, охватывающей все стадии хронического кератоконуса и учитывающей особенности течения острого кератоконуса.
Наиболее часто используемые классификации Амслера и Т.Д.Абуговой (Амслер М., 1961; Абугова Т.Д.,1985) очень удобны для контактологов, заметим лишь, что контактные линзы - важнейший метод коррекции кератоконуса, не являются методом лечения этого заболевания. Этот недостаток в известной мере восполняет классификация кератоконуса, предложенная Ю.Б. Слонимским (1998). Однако данные классификации не всегда удовлетворяют практикующего офтальмолога в связи с тем, что эффективные терапевтические методы лечения кератоконуса отсутствуют, а современные хирургические и появившиеся в последние годы лазерные методы лечения, требуют несколько другого подхода и осмысления.
Вышеприведенные данные свидетельствуют о необходимости совершенствования методик диагностики, лечения кератоконуса и его классификации.
Цель и задачи исследования
Цель исследования: Совершенствование диагностики и разработка оптимальных методов лечения кератоконуса.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Изучить ранние клинические проявления кератоконуса с учетом анамнеза больного /жалобы/, а также с помощью измерения остроты зрения, данных рефрактометрии, степени астигматизма, офтальмометрии, компьютерной топографии роговицы, пахиметрии и биомикроскопии роговицы; и на основании этих данных провести дифференциальный диагноз с сопутствующими состоянии (миопия, астигматизм и др.). Выявить оптимальный набор наиболее достоверных методик для диагностики раннего кератоконуса.
Разработать методики лечения кератоконуса в начальной стадии (I -II стадии по Амслеру) с помощью эксимер-лазерной хирургии.
Провести оценку функциональных способностей глаза у пациентов с начальным кератоконусом до и после эксимер-лазерной хирургии с помощью комплекса методик, включающего исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности, on/off-активности колбочковой системы.
Разработать метод интраоперационной диагностики зон эктазии, обеспечивающий более радикальное иссечение зоны патологически измененной ткани роговицы. Проследить отдаленные результаты сквозной трансплантации роговицы с использованием этого метода и без него, с учетом остроты зрения, данных рефрактометрии, степени астигматизма, офтальмометрии, компьютерной топографии роговицы.
Разработать и оценить методику лечения астигматизма у пациентов после сквозной пересадки роговицы по поводу кератоконуса с помощью метода интрастромальной фотокератоабляции (ИФК).
Оптимизировать методику скорой хирургической помощи пациентам с острым кератоконусом.
Разработать новую рабочую хирургическую классификацию кератоконуса на основе собственного клинического опыта и современных достижений в диагностике и лечении кератоконуса.
Научная новизна и практическая ценность исследования заключается в:
изучении признаков начального кератоконуса, выявляемых при помощи биомикроскопии, компьютерной топографии, пахиметрии;
разработке оптимального набора методик, позволяющего выявить начальный кератоконус;
разработке нового эксимер-лазерного метода лечения начального кератоконуса;
оценке функциональных результатов эксимер-лазерной хирургии начального кератоконуса с помощью комплекса методик, включающего исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности, on/off-активности колбочковой системы;
усовершенствовании техники сквозной пересадки роговицы при кератоконусе;
разработке нового метода интрастромальной фотокератоабляции для устранения постоперационного астигматизма у пациентов с кератоконусом, перенесшим сквозную пересадку роговицы;
разработке нового метода ургентной хирургической помощи пациентам с острым кератоконусом;
разработке новой рабочей хирургической классификации хронического прогрессирующего кератоконуса и сопутствующих состояний.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены и используются в клинической практике отделения реконструктивной хирургии глаза НИИ глазных болезней РАМН и Московского Научно-исследовательского офтальмологического центра "Новый Взгляд".По теме диссертации получено 3 патента РФ - "Способ лечения кератоконуса" за № 2134562 от 20.08.1999; "Способ лечения кератоконуса" за № 2146119 от 10.03.1999; "Способ коррекции зрения после сквозной корнеотрансплантации" за № 2159599 от 27.11.2000.
Апробация работы
Материалы диссертационной работы апробированы на следующих научных конференциях и симпозиумах:
Европейском Симпозиуме по глазным заболеваниям SOE-99, Стокгольм, 1999 год;
II Международный конгресс "Лазер и Здоровье -1999", Москва,1999 год
VII Съезде офтальмологов России, Москва, 2000 год;
II Российском симпозиуме по рефракционной хирургии, 2000 год, Москва;
Научном Симпозиуме "Коррекция нарушений зрения: современные возможности"; Москва, 2001 год;
IV Международной конференции по заболеваниям роговицы и глазному банку, Стамбул, 2000 год
На заседании Московского Общества офтальмологов, 19.04.2001
По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них - 7 в международной печати; получено 3 патента Российской Федерации.
Структура диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками, графиками и таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных клинических исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
1. Материалы и методы исследования
Исследование проведено на базе отделения реконструктивной хирургии (зав. - академик РАЕН, профессор А. А. Каспаров) НИИ ГБ РАМН (директор - академик РАМН, профессор М.М. Краснов) и МНИОЦ " Новый Взгляд" (директор - профессор В.В. Куренков).
1.1 Общая характеристика групп пациентов
Исследование основано на клиническом анализе истории болезни 147 пациентов (197глаз) с различными стадиями хронического кератоконуса, включая пациентов перенесших сквозную кератопластику (СКП) по поводу кератоконуса, а также 11 пациентов (11глаз) с острым кератоконусом. В зависимости от клинической формы кератоконуса, выделяли несколько групп пациентов.
1 группа - пациенты с начальным кератоконусом(I-II степень по Амслеру), прооперированные по комбинированной методике фоторефракционной и фототерапевтической кератэктомии (ФРК+ФТК) - 31 человек (50 глаз).
2 группа и 3 группа - пациенты с развитым и далекозашедшим кератоконусом (III-IVстепень по Амслеру), перенесшие СКП - 81 пациента (108 глаз). Из них (2 группа) - 39 человека (54 глаз) были прооперированны по "традиционной" методике СКП. А 42 пациента (54 глаз) была проведена СКП с применением методики интраоперационной корнеокомпрессии (3 группа).
4 группа - пациенты с высоким постоперационным астигматизмом после проведенной ранее СКП по поводу кератоконуса - 24 человека (28 глаз).
5 группа - пациенты с острым кератоконусом - 11 пациентов (11 глаз). Из них 5 пациентам (5 глаз) совместно с Евг.А. Каспаровой была произведена локальная экспресс-аутоцитокинотерапия (ЛЭАЦКТ); 3 пациентам(3глаза) произведено бандажное укрепление роговицы в сочетании с введением в переднюю камеру аутоплазмы крови по А.А. Каспарову. У 3пациентов (3 глаза), в силу разных причин, не получивших хирургического лечения, наблюдали естественное течение острого кератоконуса.
1.2 Методы исследования
Пациентам проводили общеофтальмологическое обследование, включавшее: исследование остроты зрения, рефрактометрию, офтальмометрию, биомикроскопию, компьютерную топографию роговицы, пахиметрию, офтальмоскопию, биометрию, фоторегистрацию. Для оценки объективной рефракции использовали авторефрактометрию приборами фирмы Nidek и Canon (Япония). Ультразвуковую пахиметрию роговицы выполняли на оборудовании фирмы Tomey (Германия). Компьютерную топографию проводили с помощью компьютерного топографа Eye map Alcon (США). Всем пациентам перед операцией обязательно исследовали глазное дно, включая крайнюю периферию, с помощью оборудования фирмы Heine (Германия).
У части пациентов с начальным кератоконусом (28 пациентов -46 глаз) до и после эксимер-лазерной хирургии проводили исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ), on/off-активности колбочковой системы. Данное исследование проводилось на базе лаборатории функциональной физиологии зрения МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца, под руководством зав.лабораторией, профессора А.М. Шамшиновой. Исследование ПКЧ проводилось с помощью программы "Zebra" для IBM-совместимого компьютера; изучение стереоскопического зрения с помощью - программы "Стереопсис" (автор программ - Белозеров А.Е.). Исследование топографии контрастной цветовой чувствительности и on/off-активности колбочковой системы проводилось с помощью метода, разработанного НИИ ГБ им. Гельмгольца (авторы - Шамшинова А.М, Петров А.С.) В каждой исследованной точке в поле зрения строился график зависимости сенсомоторной реакции (СМР) от интенсивности стимула. Использование ахроматических стимулов светлее и темнее фона позволило исследовать световые (on) и темновые (off) каналы колбочкового пути зрительной системы. При использовании цветовых стимулов на оппонентном фоне с изменением насыщенности, яркости, длины волны оценивалась степень нарушения цветового зрения.