12. Радзиховский Б.Л. Астигматизм человеческого глаза. - М.: Медицина, 1969.
13. Сергиенко Н.М. Офтальмологическая оптика. - Киев, 1982. - С.87-88.
14. Сергиенко Н.М., Лаврик Н.С. // Офтальмологический журнал. - 1990. - №6. - С.372-374.
15. Федоров С.Н., Ивашина А.И. и др. Кератотомия у детей с астигматизмом: Тез. докл. III Всеросс. конф. по актуальным вопросам детской офтальмологии (г. Суздаль, 23-24 янв. 1989 г.). - 1989. - С.262-263.
16. Фролов М.А. с соавт. // Вестник офтальмологии. - 1996. - Т.112. - №2. - С.15-17.
17. Шелудченко В.М., Фадейкина Т.Л. // Вестник офтальмологии. - 2002. - Т.118. - №2. - С. 25-26.
18. Barraguer L. // Ophthalmology. - 1981. - Vol.88. - P.701-708.
19. Burratto L., Ferrari M. // Amer.J. Ophthal. - 1990. - Vol.113. - P.291-293.
20. Faktorovich E.Y., Maloney R.K. Price F.W. // Am. J. Ophthalmol. - 1999. - mar.127(3). - P.260-269.
21. Gills J. van Der Karr M., Cherchio M. / J.Cataract. Refract. Surg.- 2002. - Sep.t.28. - №29. - P.1585.
22. Haw W.W., Manche E.W. // J.Cataract. Refract. Surg.- 2000. - Vol. 1526. - №10. - P.1463-1473.
23. Kanai A. et all / Am.J. Ophthalmol. - Vol.93. - 1982. - №5. - P.600-606.
24. Lindstrom. R.L. // J.Refracl.Surg. - 1987. - Vol.13. - P.285-294.
25. Pallikaris J.G., Papa tzanaki M.E., Stathi E.Z. et al. // Lasers surg. Med. - 1990. - Vol.10. - P.463-468.
26. Koch Douglas D., Pobert A. Del Pero et. all // Am. J. of Ophthalmol. - 1987. - V.104. - W.9. - P.259--64.
27. Sato T. // Am. J. Ophthalmol. - 1950. - Vol.33. - W.10. - P.943- 948.
28. Swami A.U., Steinert RF, Osborne W.E., White A.A. // Am. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol.133. - .№4. - P.561-563.
29. Troutman R.S. // lnt. Ophthal.Clin. - 1983. - Vol.23. - P.163-168.
Ранняя диагностика, лазерное и хирургическое лечение кератоконуса
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Кератоконус - это прогрессирующее дегенеративное заболевание роговицы, характеризующееся ее центральным истончением, увеличением кривизны и в конечном итоге - рубцеванием. В бывшем СССР и в России вопросам лечения и коррекции кератоконуса было посвящено множество работ (Горбань А.И.,1973; Каспаров А.А.,1979; Ивашина А.И.,1979; Киваев А.А., 1979; Абугова Т.Д., 1985; Зиангирова Г.Г,1986; Копаева В.Г., Легких Л.С., 1986; Г.И. Дрожжина, 1987; Пучковская Н.А., Титаренко З.Д.,1990; Слонимский Ю.Б., 1992; Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р.,1993; Беляев В.С., Душин Н.В.,1993; Горгиладзе Т.У, Ивановская Е.В.,1996; Гончар П.А.,1998; Горскова Е.Н., 1998; Дога А.В.,2000; Сапегина Э.Л.,2000).
В последнее время произошли заметные изменения в структуре заболеваемости кератоконусом, изменился характер его течения, появились новые методы диагностики и лечения кератоконуса, включая эксимер-лазерную хирургию и усовершенствованные методики сквозной кератопластики.
В последнее десятилетие отмечается значительный рост заболеваемости кератоконусом, что связывают с ухудшением экологии, в частности с повышенным радиационным фоном (Г.И. Дрожжина, 1987, Е.Н., Горскова,1998). Тенденция к росту заболеваемости кератоконусом становится очевидной также и при анализе показаний к сквозной кератопластике. В офтальмологических клиниках Европы и Америки кератоконус стал ведущей, а в Израиле - главной причиной, требующей сквозной пересадки роговицы (Flowers CW et all,1995;Leger F,1995;; Frucht-Pery J et all,1997, Pearson AR et all,2000; Dobbins KR et all,2000).
Кератоконус возникает, как правило, в подростковом или молодом возрасте, характеризуется двусторонним поражением, быстро прогрессирующим снижением остроты зрения, приводя, таким образом, к инвалидизации больных в молодом, работоспособном возрасте.
Диагностика развитого кератоконуса не представляет затруднений, для этого, как правило, достаточно данных биомикроскопии. Биомикроскопическая картина развитых стадий кератоконуса хорошо известна, однако до сих пор не описаны начальные биомикроскопические признаки раннего кератоконуса. Клинический опыт показывает, что диагностика ранних проявлений кератоконуса, по-прежнему, представляет собой серьезную проблему. До последнего времени диагностика раннего кератоконуса (I-II стадии по Амслеру) основывалась на выявлении совокупности косвенных признаков: данных анамнеза и характерных жалоб больного, невозможности полноценной очковой коррекции, улучшения остроты зрения с жесткой контактной коррекцией, аллергическим фоном и др. (Аветисов С.Э., 1999). Все перечисленные симптомы, выявляемые методами объективного определения рефракции, безусловно, являются важными признаками кератоконуса, однако могут иметь место и при других поражениях роговицы. Поэтому существует необходимость в разработке оптимального набора диагностических методик, которые позволили провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями роговицы, имеющими сходную рефракционную симптоматику, и смогли достоверно и однозначно определить наличие начального кератоконуса у пациента.
Эффективных медикаментозных средств для лечения кератоконуса не существует. Не останавливает прогрессирование болезни и широко применяемая офтальмологами коррекция жесткими контактными линзами. Следует также отметить, что по данным разных авторов (Dana M.R. et all,1999;Smiddy WE et all,1988) от 14 до 75 % пациентов с кератоконусом не переносят жесткие контактные линзы из-за раздражения глаз.
По мнению некоторых авторов, назначение жестких контактных линз способствует прогрессированию кератоконуса (Edrington TB, 1995), а в некоторых случаях может провоцировать его возникновение (Macsai M.S., 1990).
Радикальным методом лечения кератоконуса является сквозная пересадка роговицы (СКП). Однако, эта операция проводится, как правило, больным с III - IV стадией кератоконуса по Амслеру. В последнее время в международной офтальмологической печати появились сообщения о проведении фоторефракционной кератэктомии (ФРК) (Kremer I.,1998, Mortensen J.,1998, Bilgihan К., 2000, Appiotti,2000) у пациентов с кератоконусом. Главным недостатком этого метода является, то, что лазерной абляции подвергают лишь центральную оптическую зону, не влияя на всю зону эктазии, которая, как правило, расположена парацентрально. В результате, в постоперационном периоде у заметной части пациентов наблюдалось прогрессирование кератоконуса, сопровождавшееся увеличением астигматизма и миопии и истончением роговицы, что ускорило проведение сквозной кератопластики у этих пациентов.
Некоторые авторы проводили лазерный кератомиллез ин-ситу (ЛАСИК) у пациентов с кератоконусом (Angelo Appiotti 1998, Buzard KA 1999). Однако, формирование ламеллярного лоскута роговицы с последующей абляцией глубоких слоев стромы, приводит к истончению и без того патологически измененной, дистрофичной роговицы, а это, в свою очередь, снижает ее ригидность и устойчивость к деформациям. В результате, создаются все предпосылки для дальнейшего активного прогрессирования кератоконуса
(Buzard KA 1999, Seiler T et al1999, Geggel HS,1999,Probst LE 1999).
Таким образом, методы лечения пациентов с начальными стадиями кератоконуса (I-IIстадиями по Амслеру), обеспечивающие высокую остроту зрения, зрительный комфорт, стабильность рефракционных результатов и не требующие стационарного лечения, отсутствуют.
СКП, предполагает иссечение истонченной роговицы в центре трепаном 6,5-8,0 мм с последующим замещением диском роговицы донора. Недостатком этой традиционной методики является то, что далеко не всегда удается иссечь зону истонченной роговицы в случаях развитого кератоконуса - III-IV стадия по Амслеру. Впоследствии развивается прогрессирующий астигматизм вследствие прогрессирования эктазии в оставшейся истонченной части собственной роговицы (ободок), что приводит через 1-2 года у многих больных к значительному снижению остроты зрения. В значительной степени помогает выявить в предоперационном периоде зоны эктазии компьютерная топография (КТ). Однако, этот метод вследствие дороговизны, недоступен широкому кругу хирургов. Таким образом, методика СКП при развитом кератоконусе нуждается в усовершенствовании.
Постоперационный астигматизм - является основной и наиболее труднопреодолимой причиной снижения остроты зрения у пациентов, перенесших СКП по поводу кератоконуса.
Применяющийся в этих случаях метод радиальной кератотомии в зоне трансплантата (Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р.,1993; Saragoussi JJ, 1992; Solomon A,1999) страдает нестабильностью результатов при умеренной эффективности, значительной травматичностью, и заметно снижает прочностные свойства роговицы. Метод фоторефракционной кератэктомии (ФРК), примененный на трансплантате (Дога А.В. и соавторы ,2000; John ME,1994,Yoshida, 1999 KBilgihan К., 2000,), также не получил широкого распространения, в связи с возможным развитием в послеоперационном периоде у части больных замедления реэпителизации, повлекшего развитие помутнения в зоне вмешательства, снижение остроты зрения и лабильность рефракционного эффекта.
Метод межслойной кератопластики (Гончар П.А.,1998, Фролов М.А.,1999) достаточно эффективен при астигматизме, однако довольно сложен в техническом исполнении, на глазах после сквозной пересадки роговицы, чреват возникновением помутнения прозрачного трансплантата.
Таким образом, существующие методы коррекции постоперационного астигматизма у пациентов с кератоконусом, перенесших СКП не всегда позволяют добиться стабильного и прогнозируемого рефракционного результата.
Оценка эффективности того или иного рефракционного вмешательства, как правило, происходит по минимальному количеству функциональных показателей (корригированная и некорригированная острота зрения, степень анизометропии и др.).
В подавляющем большинстве случаев не проводится исследование стереоскопического зрения, пространственной контрастной чувствительности, on/off-активности колбочковой системы. Между тем, в настоящее время имеется целый комплекс методик, позволяющих более детально оценить функциональные способности глаза после рефракционной хирургии. Необходимость такой оценки результатов диктуется еще и тем обстоятельством, что пациенты с кератоконусом - люди молодого, трудоспособного возраста.
Острый кератоконус (водянка роговицы) - это завершающий этап в развитии хронического кератоконуса, который возникает в связи с разрывом Десцеметовой мембраны и проникновением влаги передней камеры в строму роговицы. Большинство авторов сходятся во мнении, что острый кератоконус не является показанием для ургентной сквозной кератопластики (за исключением случаев угрозы перфорации роговицы). Однако, учитывая, что острый кератоконус сопровождается внезапной потерей зрения и выраженным болевым синдромом, его можно отнести к состояниям, требующим скорой помощи. Предложенный Горбанем А.И. (1973) и Сапегиной Э.Л. (2000) метод купирования острого кератоконуса с помощью введения аутокрови в переднюю камеру глаза, имеет тот недостаток, что может вызвать прокрашивание стромы пораженной роговицы кровяным пигментом, и как следствие - снижение прозрачности роговицы и невысокую остроту зрения. Пучковская Н.А., Титаренко З.Д. (1977) разработали способ оперативного лечения острого тотального кератоконуса с помощью биологического покрытия - лечебную поверхностную послойную кератопластику. Однако, производство операции зависит от специально подготовленного донорского материала, что доступно далеко не каждому офтальмохирургу. Следует подчеркнуть, что ургентная помощь пациенту с острым кератоконусом должна быть проста в исполнении, доступна и иметь минимальное количество побочных эффектов.