Но все эти физические способы коррекции астигматизма, суть которых - прижигание роговицы, вызывают некроз эпителия, с формированием стойкого помутнения роговицы различной интенсивности [5, 15].
К кератотрансплантационному методу относится межслойная (тоннельная) секторальная кератопластика, заключающаяся в формировании несквозных, межслойных тоннелей в строме роговицы и введении в них лентовидных имплантатов из донорской роговицы с нанесением расслабляющих надрезов. Эта методика рекомендована для коррекции миопического и смешанного астигматизма [7, 14, 16, 18]. Наряду с положительной стороной этому методу свойствен ряд недостатков: операция является довольно травматичной, не исключается потеря или рассасывание имплантатов [15], либо полупрозрачное приживление имплантата, или его отторжение, а также длительный период реабилитации.
Одним из последних современных направлений астигматизма является кераторезекционный метод с использованием эксимерного лазера Nidek EC-5000. Это - лазерный специализированный кератомилез (LASIK); фоторефракционная кератоэктомия (PRK); фотоастигматическая кератоэктомия (PARK) и оригинальная методика - тангентная аутоклинопластика [7-9, 17, 24]. Кераторезекционный метод предусматривает иссечение определенного участка роговицы полулунной или другой формы перпендикулярно слабопреломляющему меридиану [25]. Одним из первых о применении краевой резекции роговицы собщил R.G. Troutman [25].
Впервые кератомилез описан L. Barraguer в 1981 г. [18] как метод для коррекции астигматизма очень высоких степеней. Затем этот способ был усовершенствован с помощью микрокератома для удаления роговичной ткани.
Впервые о клиническом применении лазерного кератомилеза (LASIK) было сообщено L.Burratto с соавторами [19] и Pallikaris с соавторами в 1990 г. [25].
Техника операции LASIK заключается в использовании эксимерного лазера с целью кератоабляции в сочетании с ламеллярной техникой формирования роговичного лоскута <на ножке>[20, 28]. LASIK имеет ряд преимуществ перед фоторефракционной и фотоастигматической кератоэктомией (PRK и PARK), а именно:
острая реабилитация больных в послеоперационном периоде;
отсутствие дискомфорта, роговичного синдрома;
большая прогнозируемость результата операции;
снижение риска развития длительного <флера>;
наибольшая стабильность послеоперационного рефракционного эффекта [9, 10].
В послеоперационном периоде после таких оперативных вмешательств по поводу астигматизма, как LASIK, PRK, PARK, возможен ряд осложнений, которые значительно снижают эффективность таких операций. На конгрессе офтальмологов Европы, проходившем в Стокгольме, R. Lindstrom (1999) выделил синдром DLK-oliffuse lamellar keratitis - как дистрофический процесс в роговице, приводящий к стойкому ее помутнению, не поддающийся лечению ни противовоспалительными, ни противомикробными средствами, ни веществами, направленными на улучшение трофики роговицы.
Все осложнения LASIK можно разделить на предоперационные, интраоперационные и послеоперационные [9]. Наибольший интерес вызывают два последних.
К интраоперационным можно отнести:
перфорацию роговицы;
некачественный срез лоскута или его повреждение;
потерю лоскута;
децентрацию оптической зоны;
недостаточную адаптацию лоскута.
Послеоперационными осложнениями LASIK являются:
ленсодонез;
вирусный кератит;
синдром недостаточной адаптации;
стромальный <карман обратного хода>;
поворот края лоскута;
гипо- и гиперкоррекция;
регрессия рефракционного эффекта;
развитие центральной дистрофии роговицы.
Как видно, все перечисленные выше хирургические методы коррекции астигматизма вызывают в той или иной степени нарушения архитектоники роговицы, необратимые изменения в ней, приводящие к стойкому дефекту (дистрофии), что требует повторных хирургических вмешательств [10].
М.М. Краснов и С.Э. Аветисов (1989) предлагают как первый опыт хирургической коррекции астигматизма - секторальную кераторафию (СКР), где использован принцип усиления рефракции одного из меридианов роговицы за счет интраламеллярного секторального шва. Однако и при положительных результатах иногда наблюдалась тенденция к росту новообразованных сосудов в зоне надреза. Хирургическую коррекцию астигматизма авторы рекомендуют (с учетом, что вмешательство обеспечивает усиление рефракции одного и ослабление другого меридиана) в случаях гиперметропического и смешанного астигматизма.
Д.Д. Коch (1987) предлагает проникающий метод коррекции астигматизма склеральным подходом - путем перфорирующего надреза десцеметовой оболочки в проекции сильного меридиана.
Несмотря на разнообразие способов, хирургическая коррекция астигматизма остается одной из сложных проблем кераторефракционной хирургии, требующей применения дорогостоящих лазерных установок, микрокератомов.
Цель настоящего исследования - разработка нового щадящего способа коррекции миопического и гиперметропического астигматизма модификацией склерального лоскута в эксперименте и в клинике.
В процессе исследования предложена методика коррекции миопического астигматизма высоких степеней модификацией склерального лоскута без вскрытия передней камеры; разработана система расчета рефракционного результата операций с учетом ряда параметров; изучено влияние предложенной операции на анатомию области лимба в эксперименте. В течение 10 лет нами проводится экспериментальная и клиническая отработка оперативных методик коррекции миопического астигматизма путем воздействия на лимбосклеральную зону. Суть применяемой операции заключается в выкраивании лоскута склеры (основанием к лимбу) в проекции сильного меридиана. При этом ширина лоскута варьировала в зависимости от степени астигматизма (в прямопропорциональной зависимости). Величина рецессии лоскута (отсадки от прежнего места прикрепления) была фиксированной и равнялась 1 мм. Предоперационный расчет планируемого эффекта основывался на эмпирической формуле, выведенной в результате экспериментов, проведенных на трупных глазах и глазах экспериментальных животных (кроликов). Контроль полученных результатов осуществлялся посредством офтальмометрии, рефрактометрии и визометрии - как без коррекции, так и с максимально переносимой коррекцией.
На протяжении всего срока наблюдений (10 лет) функции и показатели рефракции оставались стабильными. По данной методике прооперировано 42 пациента (50 глаз) с миопическим астигматизмом и 5 человек (7 глаз) с гиперметромическим астигматизмом. Каких-либо серьезных осложнений в послеоперационный период не наблюдалось. Рефракционный эффект операции стабилизировался в сроки от 6 месяцев до 1 года. Было отмечено значительное ослабление сильного меридиана и некоторое усиление слабого.
Проведенные предварительные исследования, а именно экспериментальная часть, выполненная на трупных донорских глазах и на глазах кроликов, плюс определенный клинический материал (57 глаз у 47 пациентов), позволяют говорить о перспективности разработки операции.
Данный способ применим как в случае коррекции миопического астигматизма, так и при коррекции гиперметрического астигматизма.
Получены предварительные патенты на два изобретения.
Разработанный способ операции открывает принципиально новые возможности для коррекции посттравматического и посткератопластического астигматизма, обладает целым рядом существенных преимуществ перед существующими:
"не проникающий" характер операции, что в принципе исключает все осложнения, свойственные операциям со вскрытием глазного яблока;
возможность коррекции астигматизма высокой степени;
отсутствие воздействия на роговицу, что резко снижает травматичность операции и позволяет в любом объеме проводить в дальнейшем рефракционные вмешательства;
возможность легко дозировать рефракционный эффект операции за счет изменения длины склерального лоскута;
может быть легко выполнен в сочетании с другими реконструктивными операциями (экстракция катаракты, имплантация ИОЛ - интраокулярная, иридопластика и т.д.);
простота хирургической техники и её высокая безопасность;
может быть рекомендован для практического здравоохранения.
Литература
1. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Кераторефракционная хирургия. - М., 1993. - С.67.
2. Гончар П.А. Межслойная рефракционная меридиональная (тоннельная) кератопластика в коррекции близорукости и астигматизма (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дисс. : канд. мед. наук. - М., 1988.
3. Гудечков В.Б., Ермилова И.А. Кератотомия как метод реабилитации детей с астигматизмом: Материалы международного симп. по имплантации интраокулярных линз и рефракционной хирургии. - М., 1987. - С.71-76.
4. Ермилова И.А. Хирургическая коррекция астигматизма у детей методом передней дозированной кератотомии (КМН) // МНТК <Микрохирургия глаза>. - М., 1992. - С. 154.
5. Ивашина А.И., Александрова О.Б. и др. Хирургическая коррекция гиперметропического астигматизма у детей методом термокератокоагуляции // Сб. научн. тр. МНТК <Микрохирургия глаза> <Хирургические методы лечения дальнозоркости и близорукости> / Под ред. С.Н. Федорова. - М., 1988. - С. 25-29.
6. Киваев А.А., Курсаков А.В. // Материалы VI съезда офтальмологов России. - М., 1994. - С.265.
7. Краснов М.М. // Вестник офтальмологии. - 1986. - № 4. - С.22-24.
8. Куренков В.В., Шелудченко В.М., Куренкова Н.В. // Вестник офтальмологии. - 1999. - Т.115. - № 5. - С. 33-36.
9. Куренков В.В. // Вестник офтальмологии. - 1999. - Т. 115. - № 2. - С. 21-23.
10. Макаров И.А., Куренков В.В., Полунин Г.С. // Вестник офтальмологии. - 1999. - Т.115. - №6. - С.11-13.
11. Медведев А.Н., Медведев М.А. и др. Коррекция астигматизма путем рецессии склерального лоскута: Тез.докл.8 съезда офтальмологов Укр.ССР, 3-5 окт. 1993. - Одесса, 1990. - С.314-315.