Еще одно обследование беременной, которое вызывает противоречивые мнения, — амниоцентоз. Оно состоит в определении при помощи ультразвука положения плода и введении иглы через брюшную стенку матери внутрь околоплодного пузыря для забора пробы амниотической жидкости. Жидкость содержит отработанные клетки плода, которые выращивают на культуре до тех пор, пока становится возможным определить их хромосомное строение. Амниоцентоз производится, как правило, при сроке беременности шестнадцать недель, результаты анализа обычно бывают готовы через три недели. Сейчас стало правилом подвергать этому обследованию всех женщин старше тридцати лет, поскольку риск рождения ребенка с синдромом Дауна сильно возрастает с увеличением возраста матери.
Мы в Питивьере придерживаемся мягкой линии в отношении амнио-центоза. В некоторых исключительных случаях, если в семье были генетические отклонения, это обследование может помочь женщине избавиться от страха родить больного ребенка и почувствовать себя менее напряженно. Но в большинстве случаев мы не настаиваем на том, чтобы женщины, независимо от их возраста, подвергались этому обследованию. Однако мы даем им всю имеющуюся информацию, с тем чтобы они могли сами просчитать возможную опасность и решить, как поступить. Женщина должна понимать, что амниоцентоз имеет смысл делать только в том случае, если при обнаружении отклонений в развитии плода она будет решать вопрос об аборте, а также то, что сама процедура влечет за собой опасность выкидыша с частотой от 0,5 до 2 процента. Определенные исследования показывают, что среди беременных, перенесших амниоцентоз во второй трети беременности, выше процент ортопедических отклонений, а новорожденные у этих матерей чаще имеют затруднения, связанные с дыханием. Мы учим женщин истолковывать данные статистики в положительном аспекте. Вместо того чтобы говорить, что сорокалетняя женщина подвергается риску в одном случае из 109 родить больного ребенка с синдромом Дауна, почему не посмотреть на проблему с другой стороны: такая женщина имеет около 99 процентов возможности родить здорового ребенка. Наша цель — проинформировать, но ни в коем случае не испугать. В результате многие женщины в Питивьере отказываются проходить амниоцентоз (Со времени публикации этой книги в США в 1984 году появился новый тест, выявляющий генетические отклонения при сроке беременности до 12 недель. Это хориональная биопсия. Степень риска выкидыша после этого теста еще не изучена).
Наконец, ни в малейшей степени не совпадает с распространенными доктринами последних нескольких лет то, как мы относимся к проблеме преждевременных родов. Воистину навязчивая идея по поводу недопустимости недоношенности привела к тому, что многие врачи защищают агрессивное превентивное отношение.
Во многих странах с целью предотвращения преждевременных родов предписывается постельный режим, однако нет ни одного исследования, которое доказывало бы, что постельный режим помогает в этом случае. Поэтому мы скептически относимся к эффективности подобного предписания. Наше негативное отношение к постельному режиму основано на опасении, что длительное отсутствие движения может вести к недостаточности сенсорной стимуляции плода в результате ограничения поступления информации к вестибулярному аппарату во внутреннем ухе, который обрабатывает информацию о положении тела и в результате обеспечивает его равновесие.
Кроме того, вестибулярный аппарат, возможно, отвечает за положение плода внутри матки, и недостаточность его функции может привести к ягодичному или плечевому предлежанию. С нашей точки зрения, традиционное предписание постельного режима может рассматриваться как еще один пример вмешательства акушерства в процесс родов: женщинам предписывается лежать не только во время родов, но и в течение всей беременности.
Мы также ставим под сомнение практику применения медикаментов, предотвращающих сокращения матки для предупреждения преждевременных родов.
Во-первых, эти лекарства, принимаемые женщинами в течение дней, недель и даже месяцев, оказывают побочное действие: они усиливают сердцебиение, вызывают головокружение и общее недомогание. Если к нам в отделение приходит женщина, обеспокоенная тем, что чувствует сокращения матки, первое, что мы делаем, — устанавливаем, не начинаются ли роды. После этого мы объясняем ей, что матка — это мышечный орган, а не инертная полость; сокращения тренируют и укрепляют ее мышцы; они также могут быть той стимуляцией, которая необходима для ребенка. Если женщина жалуется на болезненность маточных сокращений, мы рекомендуем теплую ванну, Которая может принести облегчение.
Во-вторых, эти медикаменты могут задерживать возникновение и полноценное развитие сенсорных функций плода. Нас очень беспокоит утверждение некоторых врачей, что они могут определить, принимала ли беременная женщина подобные медикаменты, проверив чувствительность кожи ребенка после рождения.
Наконец, мы обычно не накладываем швы на шейку матки. Эта процедура, производимая не раньше третьего месяца беременности, более распространена во Франции, чем в США и Англии, и предназначена для исправления такого состояния шейки матки, когда она открывается раньше времени. Диагноз «истмико-цервикальная недостаточность», однако, очень субъективен. Более того, преждевременные роды редко связаны с состоянием шейки матки. В больницах, где обычно практикуют наложение швов на шейку матки, частота преждевременных родов незначительно меньше, чем в тех, где этот метод используется редко. Я объясняю женщинам, что не шейка матки определяет, когда начнутся роды; это, скорее, делает сам ребенок.
В большинстве европейских стран уровень преждевременных родов в настоящее время составляет от шести до семи процентов, что свидетельствует о некотором его уменьшении по сравнению с предыдущими годами. Эта тенденция начиная с семидесятых годов непосредственно связывается с агрессивным медицинским подходом, которому свойственны более частые медицинские осмотры беременных, применение развитых технологий и новых лекарств. Но причины подобного уменьшения числа преждевременных родов могут быть и другие. В нашем отделении, где превалирует прямо противоположное отношение к этой проблеме, из 100 родов до 31 декабря 1973 года 4,9% были преждевременными, из 1000 родов до 31 декабря 1980 года — 2,5%(Для простоты мы называем недоношенными (или рожденными преждевременно) всех детей, чей вес при рождении не превышает 2,4 кг.). Такое уменьшение и без того низких показателей, продолжающееся и в последнее время, может быть объяснено тем, что за последние десять лет женщины, приходящие в Питивьер, стали более привилегированной в экономическом отношении группой; это значит, что они более здоровы физически и поэтому менее подвержены опасности родить преждевременно. Разница между статистическими данными нашего отделения и средними мировыми, однако, слишком велика, чтобы объяснять ее только этим фактором. Наверное, можно было бы установить альтернативную зависимость между низким уровнем преждевременных родов и нашим общим стилем отношения к беременной женщине. Иногда я задаю себе вопрос: а не больше ли пользы будет беременной от нашего совместного пения, чем от еще одного осмотра?
Помощь женщине в родах
Роды — это бессознательный процесс. Протеканию бессознательного процесса помочь нельзя. Главное — не помешать ему. Роды может задерживать присутствие людей или их реакция на происходящее.
Женщина, у которой начались роды, приходит в наше отделение. Очень важна ее первая встреча с акушеркой; взгляд, улыбка, слова, жесты — все детали поведения акушерки влияют на ход родов. Решения, принятые в этот момент, тоже могут быть очень важны. Например, опытная акушерка может точно определить, на какой стадии находятся роды. Если они только начинаются, акушерка может посоветовать женщине погулять или даже пойти домой, если та живет неподалеку от больницы. Когда женщина возвращается в отделение из хорошо знакомой ей обстановки, чаще всего бывает так, что роды находятся уже на довольно продвинутой стадии. Если женщина остается в отделении в течение всей первой стадии родов, то есть пока происходит постепенное раскрытие шейки матки, мы помогаем ей, но это не заранее спланированная система процедур. Опыт научил нас, что нельзя подходить к этому механистически или догматически. Каждая женщина — единственная в своем роде, а значит, и роды не будут похожи на все другие. Мы принимаем такое положение вещей. Мы не разрабатываем заранее стратегию поведения; у нас нет принятых правил.
Это не мешает тесной работе всего нашего коллектива: проработав некоторое время вместе, мы научились общаться при помощи взгляда или жеста. Но это не значит, что у нас в отделении не придерживаются каких-то общих правил; наоборот, многие из них сложились с течением лет, они соответствуют нашим принципам гибкости, открытости всему новому и признания главной роли женщины в родах. Эти основные принципы одинаково верны для нашего отношения к любой женщине, независимо от истории ее жизни, независимо от того, пришла ли она к нам впервые в середине родов или посещала отделение регулярно во время беременности. Так мы относимся и к тем, кого мы хорошо знаем, и к тем, кого видим в первый раз; к женщинам рабочих специальностей и интеллектуального труда; к жительницам деревень и горожанкам; к француженкам и иностранкам.