Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо - Робсона отрицательный. Симптом Кача (кожная гиперестезия в зонах иннервации 8 грудного сегмента слева) отрицательный.
Исследование селезенки.. Границы селезеночной тупости в пределах нормы.
Размеры селезеночной тупости : поперечник - 6 см, длинник - 8 см. Селезенка не пальпируется.
Исследование системы мочеотделения. Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется, почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в верхних и нижних мочеточниковых точках
отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.
Исследование эндокринной системы. Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Глазные симптомы отрицательные.
Исследование нервно - психической сферы. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено, способен долго сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено.
Настроение ровное. Поведение адекватное. Головных болей, обмороков нет.
Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов. Засыпает быстро, самочувствие после пробуждения хорошее. При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.
Данные лабораторных методов исследования.
14.06.2000г. Анализы на антитела ВИЧ, L, НВs, HCV “-“
14.06.2000г. Группа крови 3(ВО), Rh “+”
Клинический анализ крови.
| Показатели | 23.06.2000 | 29.08.2000 |
| Лейкоциты | 4,2 Ý | 4,8Ý |
| Эозинофилы | 14 Ý | 7 Ý |
| Нейтрофилы с/я | 37 ß | 47 N |
| Палочкоядерные | 1 N | 2 N |
| Лимфоциты | 41 Ý | 41 Ý |
| Моноциты | 8 N | 5 N |
| СОЭ мм/ч | 2 ß | 2 ß |
Интерпретация анализа от 29.08.2000г.
Лейкоцитоз свидетельствует о бактериальной инфекции, воспалении и некрозе тканей, интоксикации. Эозинофилез может быть проявлением аллергии, непереносимости лекарств, т.е.сенсибилизации. Лимфоцитоз свидетельствует о наличии бакинфекции (туберкулеза). СОЭ незначительно снижено, что может свидетельствовать о хронической недостаточности кровообращения.
В целом, анализ крови характерен для туберкулезной инфекции.
Клинический анализ мочи.
| Показатели | 23.06.2000 | 28.08.2000 |
| Цвет | С/ж | С/ж |
| Реакция | Кислая | Кислая |
| Прозрачность | Мутноватая | Мутноватая |
| Глюкоза | Нет | Нет |
| Белок | Нет | Нет |
| Отн. Плотность | 1029 Ý | 1016 N |
| Лейкоциты | 3-4 вп/з Ý | 2-3 вп/з Ý |
| Эритроциты | Единичные Ý | Нет N |
| Эпителий плоский | Нет | плоский 2-3 в п/з |
| Слизь | Много | Умеренное кол-во |
| Соли | Нет | Ураты |
Интерпретация анализа от 28.08.2000г. Лейкоцитурия сопровождает лихорадки, интоксикации. Кислая среда мочи и, как следствие, ураты в неорганизованном осадке, также наблюдаются при лихорадочных состояниях.
Вывод: анализ мочи характерен для лихорадочного состояния, интоксикации.
Микроскопическое исследование мокроты.
28.06.00 - не обнаружено МБТ.
25.08.00 - не обнаружено МБТ.
Вывод: т.к. последний раз МБТ были выявлены в мокроте в декабре 1999г, то до 2001г больной быдет считаться условным бактериовыделителем.
Микологическое исследование
| Дата | Мате-риал | Результатыты количественного посева на грибы |
| Плесневые грибы кое/мл | ||
| НОРМА – 0 кое/мл | ||
| 03.09.2000 | БАЛЖ | Aspergillus fumigatus 5 |
| 03.09.2000 | Мокрота | Aspergillus niger 5 |
Интерпретация анализа: выявлено поражение легких аспергиллами.
Серологическое исследование крови.
03.09.2000 реакция диффузной преципитации с аг дрожжеподобных и
плесневых грибов «-», реакция встречного иммуноэлектрофореза преципитации с аг дрожжеподобных и плесневых грибов «-».
Заключение: ат к аспергиллам не выявлено.
Лекарственная чувствительность грибов 12.09.2000г.
Устойчивость 0
| Амфотерицин | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Амфоглюкамин | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Дифлокан (флюконазол) | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Клотримазол | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Ламизил | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Низорал (кетоконазол) | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Нистатин | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Орунгал | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Форкан | 0 | 1 | 2 | 3 |
Заключение: рекомендуется использовать для воздействия на аспергиллы ламизил.
Исследование функции внешнего дыхания. 23.06.2000г.
Заключение: ЖЕЛ в пределах нормы. Проходимость периферического отдела воздушных путей умеренно снижена. Вентиляционная функция легких умеренно снижена.
Исследование КЩР и газов крови. 23.06.2000г.
Заключение: умеренная гипоксемия. Показатели КЩР в пределах нормы.
ЭКГ. 23.06.2000г.
Заключение: ритм синусовый, умеренная синусовая аритмия. ЭОС – норма.
Нарушение внутрижелудочковой проводимости. Повышение электрической активности миокарда левого желудочка.
Бронхосопическое исследование.05.09.2000г.
В трахее и бронхах – слизисто-гнойный секрет, поступающий дорожкой из в/д бронха слева. Устья видимых бронхов (включая и верхне-долевой слева) открыты, не деформированы. Видимая слизистая зоны в/д бронха слева незначительно гиперемирована. Произведен БАЛ , ЧБЛ, биопсия слизистой на морфологическое и микробиологическое исследования. Заключение: катаральный неспецифический в/д бронхаденит слева по типу дренажного.
Отпечаток биоптата слизистой в/д брона справа. 05.09.2000г. Элементов гриба не обнаружено.
Отпечаток биоптата слизистой в/д брона слева: 05.09.2000г. Элементов гриба не обнаружено.
Отпечаток биоптата ЧБЛ 05.09.2000г. – в препаратах определяются фиброзирующиеся туберкулезные гранулемы.
Данные рентгенологического исследования.
28.12.1999г.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки, выполненной лучами средней жесткости, билатерально в верхне-средних отделах грудной клетки усилен и деформирован легочный рисунок с очагами и фокусами на этом фоне. Очаги и фокусы с тенденцией к слиянию, тени диссеминированные. Очаги разного размера, мелкие (до 2 см), полиморфные (круглые, овальные, полигинальные), средней интенсивности, структурно тени негомогенные, контуры очагов размытые. Не исключено развитие каверны. В окружающей очаги легочной ткани линейные ясные тени. Корень левого легкого инфильтрирован, расширен в длину и ширину. Сердце без особенностей.
Заключение: подострый диссеминированный туберкулез, фаза инфильтрации.
26.06.2000г.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки, выполненной лучами средней жесткости, билатерально в верхне-средних отделах грудной клетки усилен и деформирован легочный рисунок с очагами и фокусами на этом фоне. Тени диссеминированные. Очаги разного размера, мелкие (до 1,5 см), полиморфные (круглые, овальные), средней интенсивности, структурно тени негомогенные, контуры очагов резкие. Не исключено развитие каверны. Корень левого легкого инфильтрирован, расширен. Сердце без особенностей.
Заключение: диссеминированный туберкулез, фаза рассасывания.
КТ грудной клетки.
31.08.2000г.
В S1+2 слева выявлена полость распада с уровнем жидкости, размеры полости 24/ 19 мм. Кроие того, в верхних долях с обеих сторон, а также в S6 слева определяются немногочисленные очаги различной плотности, размеры от 4 до 10 мм. Окружающий легочный фон фиброзно изменен. Крупные бронхи воздушны. Внутригрудные л/у не увеличены. Жидкости в плевральных полостях нет, органы средостения не смещены.
Заключение: КТ-данные могут соответствовать фиброзно-кавернозному туберкулезу в верхней доле левого легкого.
Клинический диагноз.
Диссеминированный туберкулез. Фаза распада. МБТ (-). Процесс подострый.
Обоснование клинического диагноза.
Диагноз туберкулеза легких установлен на основании:
1) характерной клиники (малосимптомность в сочетании с распространенным (подтвержденным рентгенологически) процессом;
2) данных анамнеза:
- контакт с больными туберкулезом в заключении;
- туберкулез легких выявлен в заключении в 1999г.(характерная клиника, МБТ «+», характерная рентгенологическая картина, характерное поражение верхней и средней долей);