КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером,сухость во рту, на тяжесть в правом подреберье, слабость, потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по смешанному(астено-вегетативному и диспептическому) типу на протяжении 4 дней с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного; учитывая эпидимиологический анамнез:работа с частыми микротравмами рук; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, единичных телеангиоэктазий в области груди, пальмарной эритемы, при исследовании сердечно-сосудистой системы выявление брадикардии, пониженного артериального давления, при исследовании пищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, гладкой поверхности печени, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х10х8см ); и на данные лабораторных исследований: на нормальное СОЭ, лейкопению, умеренный моноцитоз в периферической крови, на выявление гиподиспротеинэмии с преобладанием гамма-глобулинов, высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, снижения сулемовой пробы и повышения тимоловой пробы, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови, на наличие в моче уробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение HBsAg при серологическом исследовании - мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит В. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли, сухость во рту, слабость), уровень билирубина свыше 300 мкмоль/л, снижение сулемовой пробы до 1,5 и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному тяжелую форму течения заболевания.
Клинический диагноз: Вирусный гепатит В,тяжелое течение.
ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного ( 20 лет),тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него пристрастия к алкоголю и наркотическим веществам, отсутствие сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит В, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.
ЭПИКРИЗ
Больной Зубко Данил, 20 лет, находится на стационарном лечениив инфекционном отделении 1-й городской больницы по поводу остроговирусного гепатита В, в желтушном периоде,тяжелое течение.
Больной поступил с жалобами на дискомфорт в правом подреберье, периодические боли, не связанные с приемомпищи, тошноту, темную мочу, слабость, снижение аппетита.
При объективном обследовании обнаружена иктеричность склер ислизистых,увеличение размеров и болезненность при пальпации печени.
Были проведены следующие исследования:биохимический анализ крови(заключение: гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ,тимоловая проба - верхняя граница нормы), общий анализ мочи(заключение: изменение окраски (холурия), мутность,протеинурия,уробилинурия,повышенное содержание плоскихэпителиальных клеток и лейкоцитов), исследование крови на антигены(заключение: обнаружен HBsAg), исследование крови на реакциюВассермана (заключение: отрицательно) общий анализ крови
(заключение: снижение цветового показателя, лимфоцитоз),биохимический анализ крови (повторный) (заключение:гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, повышение значениятимоловой пробы, снижение - сулемовой пробы).
Назначено следующее лечение: р-р глюкозы 10% и р-р натрия хлорида0,9% по 400 мл внутривенно; при повышении температуры до 38градусов Цельсия - р-р анальгина 50% и р-р димедрола 1% по 2 млвнутримышечно. Лечение переносится без осложнений.
За период наблюдения отмечено изменение состояния:уменьшилась желтушность кожи и иктеричность склер,тошнота беспокоит реже.Сохраняетсявечернее повышение температуры.
Рекомендовано:
1. Продолжать назначенное лечение.
2. После выписки из стационара - диспансерное наблюдение через 1,3, 6 и 12 мес.
3. 3 мес соблюдать диету N 5, и в дальнейшем избегать жареных,острых блюд и т.п. Не рекомендуется употребление алкоголя.
.ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА
* Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Вирусные гепатиты.- Рига: Звайгзне,
1988.- 411 с.
* Дунаевский О.А. Дифференциальная диагностика заболеваний печени.
Изд. 2-е, перераб. и доп.- Л.: Медицина, 1985.-264 с.
* Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М. Вирусные гепатиты/АМН
СССР.- М.: Медицина, 1986.-256 с.
* Комаров Ф.И., Кукес В.Г., Сметнев А.С. и др. Внутренние болезни.
Учебник. Изд. 2-е, перераб. и доп.- М.: Медицина, 1991.-688 с.
* Машковский М.Д. Лекарственные средства. Изд. 8-е, перераб. и
дополн.- М.: Медицина, 1977, т. I, II.
* Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. Изд. 2-е,
перераб. и доп.- М.: Медицина, 1993.-544 с.
* Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты.- Л.: Медицина. Ленингр.отд-ние,
1987.- 262 с.
* Чернобровый В.Ф., Воронина Н.А. Клиническое обследование и
ведение истории болезни в инфекционном стационаре. Методические
указания для студентов, интернов, клинических ординаторов и
врачей-инфекционистов.- Иваново, 1994.- 16 с.
* Шувалова Е.П. Инфекционные болезни. Учебник. Изд. 3-е, перераб. и
доп.- М.: Медицина, 1990.-560 с.
КУРАТОР БАКАЕВА ОЛЬГА
ДАТА 10.12.2010