Кафедра госпитальной терапии.
Зав.кафедрой: профессор
Преподаватель:
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
61 год.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: хронический лимфолейкоз, 1 стадия, обострение.
Осложнения заболевания: нет.
Сопутствующие заболевания: миокардиодистрофия, ХСН 0-1 степени.
I. Паспортная часть
1. Ф.И.О.:
2. Возраст: 61 год (27.03.49)
3. Адрес:
4. Профессия: слесарь – судосборщик, пенсионер
5. Семейное положение: женат
6. Дата поступления: 01.12.10
II. Жалобы
При поступлении: на слабость, недомогание, гнусавость голоса, увеличение всех групп лимфатических узлов.
На момент курации: на плохой аппетит.
III. Anamnesis morbi.
Впервые заболевание проявилось 5 лет назад. Когда больной постоянно 2 раза в год обращался с жалобами на боли в горле, гнусавость голоса и увеличение шейных лимфатических узлов. Проводилось лечение ангины. Хотя еще в 19 лет были удалены гланды. В мае 2010 года поступил в 1 хирургическое отделение ЦМЧС через 2 недели от начала заболевания с жалобами на боли в области опухолевидного образования шеи справа, повышение температуры тела до 39 С. Был поставлен диагноз: острый абсцедирующий шейный лимфаденит справа. Было произведено вскрытие лимфаденита. Получено мутное серозное отделяемое в небольшом количестве (в посеве St. Epidermi). Произведена биопсия лимфатического узла. Проведено КТ шеи: опеределяется увеличение множества лимфатических узлов. КТ брюшной полости: умеренная спленомегалия, лимфаденопатия забрюшинных лимфатических узлов, вероятно лимфома. Было проведено лечение: инфузионная терапия, цефазолин, гентамицин, метрогил. Был направлен консультацию в АООД для дальнейшего лечения и обследования. С 30.08.10 по 21.09.10 больной лежал в 4 хирургическом отделении АООД. 13.09.10 был поставлен диагноз хронический лимфолейкоз. На основании гистологического исследования. Было рекомендовано продолжение лечения у гематолога АОКБ. С 21.09.10 по 12.10.10 находился на стационарном лечении во 2 терапевтическом отделении АОКБ. Госпитализирован в клинику для проведения 1 курса полихимиотерапии по программе CHOP с 24.08.10 по 28.09.10. Осложнения терапии: пароксизм мерцательной аритмии, получал гепарин, аспирин. В результате лечения отмечается сокращение периферических лимфатических узлов, улучшение самочувствия и состояния. С 27.10.10 по 17.11.10 находился повторна на стационарном лечении во 2 терапевтическом отделении АОКБ. Проведен 2 курс полихимиотерапии по программе CHOP с 30.10.10 по 03.11.10, в стандартных дозах (преднизолон, винкристин, доксорубицин, циклофосфан). Осложнение: клиника паралитической кишечной непроходимости, получал прозерин, церукал. В результате лечения отмечалась сокращение периферических лимфатических узлов, улучшение самочувствия и состояния. Выписан в удовлетворительном состоянии. 01.12.10 поступил в плановом порядке во 2 терапевтическое отделение АОКБ для проведения 3 курса полихимиотерапии по программе CHOP.
IV.Anamnesisvitae
Родился 26 июня 1967 года в Северодвинске. Женат, 2 детей. По профессии – слесарь – судоремонтник, сейчас на пенсии. Материально-бытовые условия удовлетворительные.Питание разнообразное, режим приема пищи не нарушен. Перенесенные заболевания: простудные 1-2 раза в год. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена. Удалены гланды в 1975 году. Факторы риска: неблагоприятные условия труда. Аллергических реакций на лекарственные вещества, пищевые продукты, бытовые факторы не выявлено. Вредные привычки: не курит, бросил в 1979 году.
V. Statuspraesens
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение бодрое. Телосложение нормостеническое (эпигастральный угол равен 900). Рост 172 см, вес 79 кг. Температура тела в подмышечной впадине 36,6 С0.
Кожные покровы розовые, чистые, теплые. Целостность кожи не нарушена, эластичность и влажность ее при определении на тыльной поверхности кисти в норме, тургор сохранен. Волосяной покров соответствует полу и возрасту. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, отеков и пастозности нет. Толщина жировой складки около пупка 2,5 см, в области плеча 1 см. Лимфатические узлы: увеличены шейные и подчелюстные до 1,5-2 см. в диаметре, надключичные и подмышечные до 0,5 – 1 см. в диаметре, без признаков воспаления, подвижные, безболезненные. Сила, тонус мышц в норме. Развитие костного скелета правильное. При осмотре позвоночника имеются все физиологические кифозы и лордозы (шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцовый кифозы). Сколиоз не обнаружен. Искривления костей и позвоночного столба нет, конфигурация позвоночника правильная, объем движений сохранен. При надавливании на остистые отростки позвонков болезненности нет. Суставы обычной конфигурации, объем их движений (активных и пассивных) осуществляется в полном объеме.
Нервная система
Сознание больного ясное. Поведение адекватное, больная общительная, в контакт вступает хорошо. Речь членораздельная, дикция правильная. Тактильная и болевая чувствительность в норме. Зрения вдаль и вблизи сохранено. Слух, обоняние, осязание сохранены. Сон хороший.
Эндокринная система
При пальпации щитовидная железа не определяется. Телосложение правильное, соответствующее полу и возрасту. Соотношение размеров туловища и конечностей, показатель роста и веса соответствует типу конституции (нормостеник).
Сердечно-сосудистая система
Осмотр сердечной области и периферических сосудов видимых изменений не выявил. Верхушечный и сердечный толчки визуально не определяются. Сердечный горб, эпигастральная и паталогическая пульсация периферических сосудов (шеи, конечностей, “симптом червячка”) отсутствуют.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется на 1,5 см кнутри от левой средней ключичной линии в пятом межреберье, концентрический, усиленный. Сердечный толчок не пальпируется.
Перкуссия: границы относительной сердечной тупости.
| границы тупости | локализация |
| правая | кнаружи на 1 см от правого края грудины в четвертом межреберье |
| верхняя | 3-е межреберье слева по окологрудинной линии, левее на 1 см левой окологрудинной линии |
| левая | на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье (не совпадает с верхушечным толчком) |
границы абсолютной сердечной тупости
| границы тупости | локализация |
| правая | левый край грудины на уровне четвертого межреберья |
| верхняя | четвертое ребро по окологрудинной линии |
| левая | на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости |
Границы сосудистого пучка перкуторно находятся во втором межреберье, поперечник составляет 6 см, границы аорты расширены.
Аускультация: ритм сердца правильный, тоны ясные, шумов нет, прослушиваются во всех точках. ЧСС при аускультации соответствуют ЧСС при определении пульса.
Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон (синхронный), ритмичный, хорошего наполнения и напряжения и составляет 76 уд/мин. Пульсация височных, сонных, плечевых, бедренных артериях и артериях стоп сохранена, одинакова с обеих сторон. Артериальное давление 115/80 мм рт. ст. Видимых изменений со стороны венозной системы не выявлено.
Дыхательная система
Носовое дыхание свободное, гнусавость голоса. Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, эпигастральный угол около 900. Обе половины грудной клетки одинакового участвуют в акте дыхания, грудная клетка резистентна, целостность ребер сохранена. Тип дыхания брюшной, акт дыхания осуществляется без участия вспомогательной мускулатуры. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхательные движения ритмичные, средней глубины, соотношение фаз вдоха и выдоха не нарушено. При пальпации болевых точек болезненности не выявлено. Голосовое дрожание проводится хорошо, одинаково на симметричных участках.
При сравнительной перкуссии над легкими справа и слева ясный легочный звук. Высота стояния верхушек легких спереди справа и слева на 3,5 см выше ключиц, сзади справа и слева на уровне седьмого остистого отростка седьмого шейного позвонка. Ширина полей Кренига с обоих сторон 6 см.
Топографическая перкуссия нижних границ легких:
| Место перкуссии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная линия | Пятое межреберье | - |
| Среднеключичная линия | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная линия | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная линия | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная линия | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная линия | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная линия | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
При аускультации над легкими дыхание везикулярное, хрипов, крепитеции, шума трения плевры, перикарда нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках, не усилена.
Пищеварительная система
При осмотре полости рта язык чистый, влажный, без налета. Губы розовые. Слизистые полости рта, зева, десен розовые, влажные, без дефектов и высыпаний.
Осмотр живота.
При осмотре живот овальной формы, обычных размеров, симметричный. Передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, расширений венозной сети на передней брюшной стенке не обнаружено.
При поверхностной пальпации живот мягкий. Расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено, болезненности, уплотнений не выявлено. Симптом раздражения брюшины (Щеткина - Блюмера) отрицательный.