ГОУ ВПО ТюмГМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии
Заведующая кафедрой : д.м.н.член-кор. РАМН, Медведева И.В.
Преподаватель: к.м.н., доц. Платицин В. А.
История болезни
Больной: Калинин Анатолий Степанович 26.06.1944г.р. (66 лет)
Основной диагноз: Хронический лимфолейкоз IIIст. по Rai, C по Binet.
МКБ - С 91.1
Куратор:
Студентка 621группы
Муратбакиева Чулпан
Шаукатовна
Тюмень 2011
Паспортная часть
Ф. И. О.: Калинин Анатолий Степанович
Возраст: 66 лет
Семейное положение: женат
Место жительства: г. Тюмени ул. Пермякова д.- 71 корп.- 3 кв.-44
Место работы: не работает, пенсионер
Поступил по направлению ГП№ 17 – 17.02.2011 г.
Жалобы на момент поступления: на немотивированную слабость, потливость, увеличение подмышечных лимфатических узлов, отсутствие аппетита в утренние часы, похудание.
Жалобы на момент курации (02.03.2010): сохраняются жалобы на слабость, умеренную потливость, увеличение лимфатических узлов, похудание.
Анамнез заболевания:
Считает себя больным с декабря 2010 года, когда после перенесенной ОРВИ появились слабость, потливость, увеличение лимфатических узлов. С вышеуказанными жалобами обратился в поликлинику по месту жительства, был обследован. В ОАК гиперлейкоцитоз. Обследован гематологом в ОКП, гиперлейкоцитоз до 319 тыс., по данным фенотипирования СД 20 + В – клл. Госпитализирован для курса терапии.
Анамнез жизни:
Родился и вырос в Тюмени. Развитие ребёнка проходило без патологий и отставания. Окончил 8 классов средней школы. Работал строителем, в настоящее время не работает – пенсионер. Материально – бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно, 4-3 раза в день. Женат.
Перенесенные заболевания – описторхоз, дегельминтизация хлоксилом. Туберкулез, ВИЧ, сифилис, ИПППП, психические заболевания отрицает. Травм, операций не было. Гемотрансфузий не было.
Наследственный и аллергологический анамнез не отягощены.
Вредные привычки: курение по 1 пачке в день. Злоупотребление алкоголем отрицает.
Общий осмотр:
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, пропорциональное. Рост 180 см., вес 84 кг. ИМТ 25,9. Конституция нормостеническая. Выражение лица спокойное, настроение хорошее. Кожные покровы чистые, сухие, бледные. Гипергидроз. Эластичность кожи снижена. Геморрагий нет. Слизистые оболочки глаз, губ, полости рта чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка выраженаумеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Лимфатические узлы всех групп увеличены до 3 см, шейные в конгломерате, плотные. Кожа над ними не изменена. Переферических отеков нет. Костно – мышечный аппарат без видимых изменений.
Органы дыхания:
При осмотре: дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.
Грудная клетка нормостеничекой формы, симметричная. Видимых деформаций визуально не обнаружено. Межреберные промежутки не расширены. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Частота дыхания 14 в минуту, SpО2 97% дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Соотношение фаз вдоха и фаз выдоха не нарушено. Смешанный тип дыхания.
При пальпации: целостность рёбер не нарушена, поверхность их гладкая. Болезненность при пальпации рёбер, межреберных промежутков и грудных мышц не выявляется. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки одинаково.
При сравнительной перкуссии: на симметричных участках грудной клетки ясный легочной звук.
При топографической перкуссии:
| справа | слева | ||
| верхняя граница легких | |||
| спереди | на 4 см выше ключицы | ||
| сзади | на уровне VII шейного позвонка | ||
| нижняя граница легких | |||
| по окологрудинной линии | 5 ребро | не определяется | |
| по срединно-ключичной линии | 6 ребро | не определяется | |
| по передней подмышечной линии | 7 ребро | 7 ребро | |
| по средней подмышечной линии | 8 ребро | 8 ребро | |
| по задней подмышечной линии | 9 ребро | 9 ребро | |
| по лопаточной линии | 10 ребро | 10 ребро | |
| по околопозвоночной линии | 11 ребро | 11 ребро | |
| ширина полей Кренига | 6 см | 6 см | |
| дыхательная экскурсия нижнего края легких | |||
| по задней подмышечной линии | 5 см | 5 см | |
При аускультации над лёгкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Голосовое дрожание одинаково проводится по всем точкам, ослаблено.
Сердечно сосудистая система:
При осмотре: деформаций в области сердца нет.
При пальпации: верхушечный толчок невысокий, умеренной силы, локализованный, расположен в 5-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.
При перкуссии: Границы относительной сердечной тупости: справа - на 1см латеральнее от правого края грудины, слева - на 1 см. медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху - 3 ребро. Границы абсолютной сердечной тупости: справа - левый край грудины, слева - на 4 см медиальнее левой срединно-ключичной линии, сверху - 4 ребро. Поперечник относительной сердечной тупости - 10-11 см, ширина абсолютной сердечной тупости - 4-5 см, ширина сосудистого пучка - 5-6 см.
При аускультации тоны сердца приглушены, аритмичные. ЧСС – 76 ударов в мин. Патологических шумов нет. Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. Разница его на правой и левой плечевых артериях не превышает 10 мм. рт. ст.
Органы пищеварения:
Запаха изо рта нет.
При осмотре слизистая оболочка полости рта физиологической окраски, пигментаций и язв нет, влажная. Цвет дёсен розовый. Налёты, кровоточивость и изъязвления не наблюдаются. Язык на цвет бледно-розовый. Акт глотания не нарушен.
При осмотре живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перестальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется. Гиперпигментаций, коллатералей не выявлено. При проведении поверхностной ориентировочной пальпации болезненности, напряжения мышц передней брюшной стенки, расхождения прямых мышц живота, грыж, поверхностных опухолевидных образований не обнаружено, перитонеальные симптомы отрицательные (симптом Щеткина – Блюмберга).
При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка пальпируется в виде гладкого плотного цилиндра диаметром 2 см, безболезненного, не урчащего; слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного цилиндра диаметром 3 см, безболезненного, урчащего; червеобразный отросток не пальпируется; восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, урчащего, безболезненного цилиндра диаметром 2 см, нисходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, неурчащего, безболезненного цилиндра диаметром 2,5 см, поперечная ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, урчащего, безболезненного цилиндра диаметром 3 см, на 2 см выше пупка.
Малая кривизна желудка не пальпируется, большая кривизна желудка определена методом аускультативной перкуссии на 5 см выше пупка, определяется в виде гладкого безболезненного валика. Привратник пальпируется в виде гладкого тяжа меняющейся упругости диаметром 2 см.
Опухолевые образования не обнаружены. Аускультативно слышны ритмичные кишечные шумы, шум трения брюшины не выявлен.
Поджелудочная железа безболезненна, не пальпируется.
Ординаты печени по Курлову: 16*12*9 см. При пальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 4 -5 см. Край печени эластичный, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется.
Ординаты селезенки по Курлову: 14*10 см. При пальпации выступает на 3 см.
Мочевыделительная система:
При осмотре поясничная область не изменена.
При пальпации почки в положениях стоя и лёжа не пальпируются. Поколачивание по пояснице в области XII ребра безболезненно. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в день. Количество мочи в сутки адекватно выпитой жидкости. Болей в поясничной области нет. Цвет мочи соломенно-желтый. Пальпация мочевого пузыря безболезненная.
Эндокринная система:
Глазные симптомы отрицательны. Изменений формы шеи в спокойном состоянии и при глотании нет. Атипичного оволосения, усиленной пигментации кожных складок и слизистых оболочек, ожирения, стрий не выявлено. Нарушений роста, телосложения, изменения размеров отдельных частей тела не обнаружено.
Щитовидная железа располагается в средней части шеи под гортанью. Пальпация безболезненна, увеличения железы, узловатых образований не обнаружено.
Нервная система и органы чувств:
Больной адекватен. Во времени и месте ориентируется. Сон не нарушен. Работоспособность не снижена. Слух и зрение в норме. Зрачки: реакция на свет адекватна. Дермографизм красный, стойкий. Тремор пальцев рук отсутствует.
Предварительный диагноз:
Хронический лимфолейкоз, впервые выявленный.
План обследования:
1.Клинический минимум:
- ОАК
- ОАМ
- Кровь на реакцию Вассермана
- Кровь на определение резус-фактора и группы крови.
2.Дополнительные методы:
Лабораторные:
- Биохимический анализ крови
- ИФА на наличие антител к ВИЧ
- Иммунофенотипирование лимфоцитов
- Коагулограмма (протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген)