Предтеча современной фармакологии — знаменитый средневековый целитель, врач и химик Парацельс (настоящие имя и фамилия — Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенхайм, 1493–1541 гг.) утверждал: «Все есть яд, и ничто не лишено ядовитости: одна лишь доза делает яд незаметным». Можно сказать и иначе: нет ядовитых веществ, а есть ядовитые их количества. Ядом может стать и обычная поваренная соль, если десятикратно увеличить ее концентрацию в организме. Даже кислород — элемент, без которого жизнь человека невозможна, — может быть смертельно опасен, если вдыхать его при давлении, превышающем нормальное в несколько раз. Вышесказанное в полной мере относится к лекарственным веществам. Являясь помощниками в лечении заболеваний, медикаменты в случае необоснованного их применения или при неадекватной дозировке могут привести к серьезным нарушениям функции жизненно важных органов и к фатальному исходу. Летальность при тяжелых формах отравлений лекарствами у детей составляет около 15 % [2].
Наблюдающиеся в последние годы все чаще медикаментозные отравления обусловлены широким выбором лекарств и их легкой доступностью. В детском возрасте порядка 80 % острых отравлений развиваются после приема яда внутрь [2]. При этом можно выделить несколько ситуаций, соответствующих определенному возрастному периоду. Так, дети младшего возраста по недосмотру взрослых могут самостоятельно употреблять лекарства, принимая их за конфеты, заинтересовавшись оригинальной упаковкой, красивым внешним видом таблеток, стремясь подражать родителям. Примечательно, что у детей до 6 лет из всех причин отравлений примерно 40 % приходится именно на лекарственные препараты [5].
Если в младшем возрасте отравляющие вещества в 1,5–2 раза чаще употребляют мальчики, то в пубертатном периоде ситуация изменяется на полностью противоположную: девочки в 1,5–2 раза чаще употребляют ядовитые вещества и обычно делают это преднамеренно [6]. Отравление с суицидальной целью встречается в основном у подростков эмоционально неустойчивых, как правило, отравлению предшествует конфликтная ситуация в школе или дома. При этом обычно употребляется несколько препаратов, что затрудняет верификацию отравляющего вещества по клинической картине. Относительно облегчает ситуацию то, что в детской практике чаще встречаются отравления с парасуицидальной целью (желание вызвать к себе сочувствие, продемонстрировать свое несогласие, протест). Причины бывают самыми неожиданными и разнообразными: ссора в школе, с друзьями, дома, незаслуженная обида, неудовлетворенность и т.д. Во всех этих случаях дети ведут себя демонстративно: выпив токсическое вещество, говорят родителям о своем поступке, иногда вызывают «скорую помощь», оставляют записки с объяснением причины отравления. Доза яда бывает невысокой, а характер химического вещества — не чрезвычайно опасным. В любом возрастном периоде возможна ситуация, когда родители дают ребенку не то лекарство или не в той дозировке, без учета возраста или индивидуальной чувствительности.
Под острым лекарственным отравлением подразумевают внезапно развившееся патологическое состояние, которое возникает вследствие однократного или повторного приема с коротким интервалом времени токсической дозы медикамента, оказывающего специфическое и неспецифическое действие на жизненно важные органы, нарушающего их функции и создающего угрозу для жизни ребенка [1].
Выделяют несколько периодов развития острого отравления [2, 4]:
1. Скрытый период — время от момента приема яда до первых клинических признаков отравления. Продолжительность его зависит от пути поступления токсина в организм, его дозы и токсикокинетики, индивидуальной чувствительности к лекарственному препарату рецепторов функциональных управляющих систем.
2. Период резорбтивного действия яда (токсикогенный период) начинается с первыми клиническими симптомами отравления и заканчивается после окончательной элиминации токсина из организма.
3. Период поздних осложнений (соматогенный период). К его началу яд, как правило, элиминируется из организма пострадавшего, вызвав органные или полиорганные морфофункциональные повреждения. В результате у ребенка могут возникать последствия в виде специфических для данного токсина патологических синдромов.
4. Восстановительный период, который растягивается до двух лет после клинического выздоровления от острого отравления. Для него характерно сохранение остаточных признаков повреждения и недостаточности нервной, вегетативно-эндокринной и иммунной систем ребенка.
Диагностика отравления и определение конкретного его вида нередко затруднительны из-за скудности анамнестических данных, поэтому в случае внезапного ухудшения состояния ребенка всегда следует подозревать возможность отравления. При этом необходимо четко инструктировать родителей о необходимости проведения ревизии домашней аптечки, а также доставки любых подозрительных упаковок, облаток, таблеток, оказавшихся рядом с пострадавшим в момент ухудшения его самочувствия. При диагностике вида отравления следует учитывать, что внезапность заболевания, угроза, которая нависла над ребенком, иногда не позволяют родителям критически оценить случившееся. В этом случае не следует торопить родителей, необходимо дать им время успокоиться и вернуться повторно к анамнезу через какое-то время. Иногда родственники в страхе перед ответственностью могут дать неполную, а порой и искаженную информацию. Опрос родителей или родственников, если отравление произошло дома, воспитателей и педагогов, если отравление произошло в детском учреждении, сверстников, одноклассников, друзей, если прием токсического вещества был вне дома и не в детском учреждении, необходимо проводить настойчиво, неоднократно возвращаться к невыясненным вопросам под другим ракурсом. Во всех случаях, если отравление произошло вне дома, требуется исключить возможность группового приема яда. Для поиска участников привлекаются родители, милиция и медицинская служба с обязательным выяснением местонахождения и состояния всех подозреваемых в отравлении детей.
Учитывая многообразие лекарственных веществ, находящихся сегодня в арсенале медицины, описание клиники, диагностики и лечения отравлений ими займет не одну сотню страниц. Поэтому мы решили в этом сообщении привести сведения, касающиеся наиболее часто встречающихся медикаментозных отравлений у детей.
Клонидин (клофелин, гемитон)
Механизм токсического действия
Клонидин является антигипертензивным средством, которое действует на уровне нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса. После прохождения через гематоэнцефалический барьер клонидин селективно стимулирует a2адренорецепторы ядер сосудодвигательного центра продолговатого мозга, за счет чего тормозит симпатическую импульсацию из центральной нервной системы (ЦНС), вызывая вазодилатацию и понижение артериального давления. В результате активации центральных адренорецепторов тормозится освобождение нейромедиаторов (норадреналина, дофамина), возбуждающих аминокислот (глутаминовой, аспарагиновой), что приводит к возникновению седативного эффекта, подавлению боли, снижению температуры тела. Одновременно под влиянием клонидина повышаются активность вагальных рефлексов и влияние блуждающего нерва на деятельность сердца; повышается освобождение эндогенных опиатов (энкефалинов, b-эндорфинов), что может стать причиной угнетения дыхания и дальнейшего снижения артериального давления, так как эндорфины тормозят освобождение катехоламинов из мозгового слоя надпочечников.
Таким образом, токсические эффекты клонидина проявляются в действии на ЦНС (седация вплоть до комы), сердечно-сосудистую систему (гипотензия, аритмия), дыхание (брадипноэ вплоть до апноэ), обмен веществ (гипогликемия, гиперкалиемия). Токсические дозы для детей — 0,025–0,07 мг/кг. Препарат высоколипофилен, поэтому при приеме внутрь всасывается полностью в течение 45 минут. Биодоступность его приближается к 100 %. Период полувыведения составляет 5–13 часов.
Клиническая картина отравления
При сохраненном сознании определяют жалобы на резкую слабость, головную боль, тяжесть в голове, нарушения зрения. В большинстве случаев регистрируют сопор, реже — кому, появляющиеся спустя 30–60 минут после приема препарата и сохраняющиеся до 24–36 часов. Определяют миоз с сохраненной фотореакцией, сухость слизистых, транзиторный гипергидроз, холодные кожные покровы, гипотермию, снижение перистальтики кишечника. Брадикардия, артериальная гипотензия, ослабление звучности сердечных тонов развиваются в течение первых трех часов после приема яда и сохраняются 15–96 часов. Выраженная депрессия дыхания в виде брадипноэ у детей может приводить к развитию апноэ. При этом фиксируется артериальная гипоксемия без гиперкапнии. В крови часто определяют гипогликемию, иногда — транзиторную гиперкалиемию.
Дифференциальную диагностику проводят с другими отравлениями (этанолом, барбитуратами, сердечными гликозидами, b-адреноблокаторами), а также с нейроинфекциями, черепно-мозговой травмой, нарушениями мозгового кровообращения и гипогликемическими состояниями.
Лечение отравлений клонидином
Стабилизация состояния больного
Поскольку возможна остановка дыхания, первоочередными мерами являются обеспечение адекватного дыхания ребенка, кислородная поддержка, введение воздуховода или интубация трахеи. На догоспитальном этапе для повышения артериального давления практикуют введение преднизолона (2–3 мг/кг). Эта мера эмпирическая, хотя и действенная, она позволяет поддерживать уровень артериального давления у ребенка до его поступления в стационар.
Удаление невсосавшегося яда
Рвоту не вызывают, так как препарат оказывает быстро развивающееся дипримирующее действие. Зондовое промывание желудка проводят, если ребенок находится в сознании, при развитии комы — только после интубации трахеи. Считается, что по прошествии 4 и более часов промывание желудка неэффективно, так как клонидин быстро всасывается в кровь. По окончании промывания проводят энтеросорбцию, назначают солевое слабительное.