Для отравления средней тяжести характерно развитие угнетения нервной системы, на фоне которого появляются признаки антихолинергического синдрома (нарушения сознания, сухость кожи и слизистых, мидриаз, тахикардия, отсутствие перистальтики кишечника, задержка мочеотделения). Могут появиться патологические рефлексы, мышечная дистония. В результате прямого токсического влияния препаратов страдает миокард, что проявляется в виде инверсии зубца Т, смещения линии S-T, появления дополнительных зубцов на электрокардиограмме. Иногда возникают экстрасистолия, атрио-вентрикулярная блокада. Характерна лейкопения, учитывая выраженное иммуносупрессивное действие препаратов, сопровождающееся развитием агранулоцитоза.
Отравление тяжелой степени характеризуется развитием комы, сопровождающейся нарушением ритма и глубины дыхания, снижением артериального давления, частым пульсом слабого наполнения. Бледная кожа покрыта холодным липким потом. Часто возникают судороги тонического и клонического характера. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра или сердечно-сосудистой недостаточности.
Лечение отравлений нейролептиками
Стабилизация состояния больного
Достигается путем обеспечения адекватного дыхания вплоть до проведения искусственной вентиляции легких, стабилизации артериального давления.
Удаление невсосавшегося яда
Осуществляется с помощью зондового промывания желудка, по окончании которого проводят энтеросорбцию и назначают слабительные.
Антагонисты
При развитии антихолинергического синдрома внутривенно медленно вводят аминостигмин из расчета 0,01–0,02 мг/кг в 5% растворе глюкозы. Повторные введения в той же дозе возможны через 15–20 минут. Снижает риск развития антихолинергического синдрома рибоксин, который вводят внутривенно болюсно в дозе 20 мг/кг (насыщение), затем в такой же дозе на протяжении одного часа. При развитии судорожного синдрома назначают диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) в дозе 0,2–0,5 мг/кг, при необходимости комбинируя с оксибутиратом натрия, который вводят в дозе 100–150 мг/кг. В случае выраженной артериальной гипотензии внутривенно вводят дофамин из расчета 10–15 мкг/кг в минуту или норадреналин в дозе 0,1–0,4 мкг/кг в минуту. Препаратом-корректором, ускоряющим биотрансформацию нейролептиков, является витамин В12, который вводят 2–3 раза в сутки.
Инфузионная терапия
Проводится изотоническими глюкозо-солевыми растворами под контролем артериального и центрального венозного давления.
Экстракорпоральные методы детоксикации
Наиболее эффективна гемосорбция.
Для предупреждения пневмонии на фоне застойных явлений в легких и гиповентиляции полезно раннее назначение антибиотиков. Мониторинг в токсикогенную фазу отравления включает оценку глубины нарушения сознания, контроль состояния гемодинамики. В соматогенную фазу проводят лечение осложнений: пневмонии, токсической астении, контролируют картину крови в связи с возможностью развития агранулоцитоза.
Противоэпилептические средства (дифенин, финлепсин, карбамазепин, депакин)
Механизм токсического действия
Разные противоэпилептические средства характеризуются неодинаковым механизмом действия. Они могут блокировать потенциалзависимые натриевые каналы нейронов, кардиомиоцитов и других клеток (дифенин), тем самым снижать частоту их открытия; взаимодействовать с ГАМКергическими рецепторами (карбамазепин); ингибировать активность ГАМК-трансаминазы, увеличивая уровень ГАМК в нервной ткани (вальпроаты). При приеме токсических доз происходит интенсивное распределение препаратов в организме, вовлечение большого количества мембранных образований в зону их действия. В результате формируется мембранотоксический эффект, нарушается перенос натрия, кальция через мембраны различных систем, изменяются структурно-функциональные взаимоотношения в ГАМКергических синапсах. С этим и связаны нарушения двигательной активности (миоклонусы, опистотонус, хореиформные движения), агрессивность пострадавших.
Клиническая картина отравления дифенином
При отравлении легкой степени: головокружение, атаксия, офтальмоплегия, дизартрия, нистагм. Могут быть рвота, умеренное кратковременное повышение температуры тела, нарушение глотания, светобоязнь. Часто наблюдается мидриаз. У детей раннего возраста могут быть судороги.
Для отравления средней тяжести характерны угнетение сознания, сонливость, но сон можно прервать болевым раздражением. Синдром угнетения прерывается эпизодами галлюцинаций, нарушениями двигательной активности по типу хореоатетоза. Обращает на себя внимание повышение глубоких сухожильных рефлексов. Характерно снижение артериального давления.
При отравлении тяжелой степени больной в коме, наблюдаются выраженная артериальная гипотензия, тахикардия, сердечная аритмия. Смерть наступает от паралича сердечно-сосудистого и дыхательного центров.
Клиническая картина отравления карбамазепином
При отравлении легкой степени: тошнота, рвота, головокружение, атаксия, мидриаз, гипотермия, умеренная гипотензия. При малом времени экспозиции (2–3 часа) регистрируется кратковременная брадикардия.
Для отравления средней тяжести характерны угнетение сознания, антихолинергический синдром, галлюцинации, олигурия. Последняя связана с увеличением секреции антидиуретического гормона. Могут возникать экстрапирамидные нарушения.
При отравлении тяжелой степени больной в коме, наблюдаются артериальная гипотензия, гиповентиляция и гипотермия. Структурное сходство карбамазепина с трициклическими антидепрессантами объясняет их схожий кардиотоксический эффект. Наиболее частая форма нарушений сердечного ритма — блокада ножек пучка Гиса. Могут быть судороги, даже опистотонус. Смерть развивается от аритмии, сердечно-сосудистой недостаточности.
Клиническая картина отравления вальпроатами
Токсигенная фаза отравления обычно возникает спустя 2–8 часов после приема препарата и характеризуется угнетением функции печени и панкреатитом, токсической энцефалопатией, экстрапирамидными нарушениями.
Дифференциальную диагностику отравлений противоэпилептическими препаратами проводят с отравлениями другими центральнодействующими средствами (нейролептиками, барбитуратами, антидепрессантами), изониазидами, воспалительными и дегенеративными заболеваниями головного мозга, гипогликемическими состояниями.
Лечение отравлений противоэпилептическими препаратами
Стабилизация состояния больного
Достигается путем обеспечения проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания вплоть до искусственной вентиляции легких; купирования судорожного синдрома; нормализации гемодинамики (инфузии глюкозо-солевых растворов, норадреналин при гипотензии), борьбы с аритмией.
Удаление яда
Учитывая значительную кишечно-печеночную рециркуляцию яда [5], проводят многократное зондовое промывание желудка с энтеросорбцией и слабительными.
Экстракорпоральные методы детоксикации
Активно используются гемосорбция и гемодиализ, так как экстракция даже малой свободной фракции яда может оказаться благоприятной, тем более что специфических антагонистов нет.
Следует помнить, что некоторые лекарственные вещества, обладающие высокой степенью связывания с белками крови, способны вытеснять противоэпилептические препараты из этой связи и увеличивать их токсическое действие. Поэтому нельзя назначать нестероидные противовоспалительные препараты, верапамил, сульфаниламиды, тиазиды. Мониторинг в токсикогенную фазу отравления включает оценку глубины нарушения сознания, контроль состояния гемодинамики, электрокардиограммы, уровня гликемии, печеночных трансаминаз. Поскольку многие соединения рассматриваемой группы препаратов являются иммуносупрессорами, в соматогенную фазу проводят лечение пневмонии, стоматита, а также осложнений со стороны ЦНС, если таковые есть.
Парацетамол (калпол, милистан, панадол, цефекон, эффералган)
Механизм токсического действия
Для метаболизма препарата в печени требуется достаточное количество глутатиона. Передозировка парацетамола ведет к истощению запасов глутатиона, в результате чего возрастает выработка промежуточного продукта обмена (N-ацетил-р-бензохинонэймина), который связывается с гепатоцитами и вызывает центролобулярный некроз печени. Причиной некроза почек может быть парааминофенол — метаболит парацетамола, образующийся при его дезацетилировании.
Интоксикация развивается при разовом приеме парацетамола в дозе 140 мг/кг (в 10 раз большей, чем терапевтическая — 10–15 мг/кг), но может также отмечаться после повторных приемов меньшего количества — по 20–30 мг/кг за один раз при достижении суточной дозы 160 мг/кг (это приблизительно в 2 раза превышает терапевтическую) [6].
Клиническая картина отравления
Выделяют несколько стадий отравления парацетамолом [2, 3]:
— стадия I(30 минут–24 часа после приема препарата): симптомы нередко отсутствуют, в некоторых случаях отмечаются тошнота, рвота, профузное потоотделение, бледность;
— стадия II (24–48 часов после приема): тошнота, рвота, боль в правом верхнем квадранте живота, повышение уровня печеночных трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы;
— стадия III (72–96 часов после приема): фульминантная печеночная недостаточность с развитием желтухи, тромбоцитопения, удлинение протромбинового времени, печеночная энцефалопатия. Также могут наблюдаться почечная недостаточность и кардиомиопатия. Но даже при тяжелом поражении печени летальность при отравлении парацетамолом не превышает 0,5 %. Прогноз более благоприятен для детей младше 6 лет, так как у них преобладает не глюкуронидный, а сульфатный путь биотрансформации препарата.