Гипертоническая болезнь II стадия (стр. 1 из 5)
История болезни
Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь
II стадия, высокой степени риска, прогрессирующее течение, НК I ст. Хронический обструктивный бронхит фаза ремиссии, НД 0–1 стадии, хронический пиелонефрит фаза ремиссии, ХПН 0 стадии.
Жалобы
Больной предъявляет жалобы на головные боли, связанные с периодами повышения АД, периодические головокружения, возникшие на фоне повышенного давления: на одышку смешенного характера при физической нагрузке, а именно подъеме на 5 этаж и при длительном хождении по ровной поверхности на 300 метров. Головная боль не постоянная, ноющего характера средней интенсивности, захватывает, височные, теменные, затылочные области, иногда она носит простреливающий характер от глазниц к виску. Боли стихают при положении больного лежа, купируются приемом одной таблетки баралгина, чаще всего возникают после курения.
Жалобы, выявленные дополнительно
1. Быстрая утомляемость после чтения газеты, головокружения, нарушение координации.
2. Больной чаще стал не досыпать, просыпаться по неизвестной ему причине.
3. Ухудшение зрения с того времени, когда появились головные боли, снижение памяти.
Вывод: на основании жалоб больного на постоянные головные боли ноющего характера, периодические головокружения,на одышку смешенного характера при физической нагрузке, а именно подъеме на лестницу 5 этажа и при длительном хождении по ровной поверхности, можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена сердечнососудистая система.
AnamnesisMorbi
Больным себя считает себя с января 2000 года, когда появились сильные продолжительные головные боли. Сначала характер болей был ноющим. Боли снимались приемом анальгина. Через 2 месяца характер боли стал колющим, приступообразным. Между приступами характер боли оставался ноющим.
Стали появляться периодические повышения артериального давления до 170/90 мм. рт. ст. (максимальное артериальное давление повышалось до 220/110 мм. рт. ст.). С данным состояние никуда не обращался. При повышенном давлении отмечал головную боль и головокружение. Никакие препараты самостоятельно не принимал, и ничем не лечился.
Впервые лечение было назначено в апреле 2002 года участковым врачем: эналаприл 40 мг. в сутки, кардофлекс 20 мг. в сутки гипотиазид 12,5 мг. в сутки. Регулярно лечение не принимал.
29.10.02. терапевтом больной был направлен в стационар для уточнения диагноза и проведения лечения. В настоящее время больной госпитализирован в связи с ухудшением, неэффективности амбулаторного лечения.
Вывод: на основании того, что заболевание длится в течение двух лет можно сделать вывод, что характер заболевания длительный. На основании того, что заболевание ухудшилось в последнее время можно сделать вывод, что оно носит прогрессирующий характер.
Anamnesisvitae
Качанов Виктор Александрович родился 1948 году в Тальменском районе Алтайского края в поселке Рабочий в крестьянской семье. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Закончил 10 классов средней школы. После окончания школы поступает в профессиональное училище. Во время школьной и студенческой жизни постоянно занимался спортом. С 1966 года служил в армии, в артиллерийских войсках. После армии работал водителем троллейбуса, мастером, кузовщиком в первом троллейбусном депо в городе Барнауле.
Эпидемический анамнез: туберкулёз, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает. В контакте с инфекционными больными не был. За пределы края не выезжал.
Вредные привычки: курит с 20 лет, по 1 пачке в день, алкоголь употребляет часто.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.
Statuspresenscommunis
Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больного обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, повышенного питания. Рост 180 см, вес 85 кг. Кожа теплая, влажная, тургор cохранен. Тип оволосенения по мужскому типу. Волосы русые. Отеков и подкожных эмфизем нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Над – подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, мышцы в тонусе, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободны, ограничений нет. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободно. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип смешанный. ЧД=18. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой. При сравнительной перкуссии прослушивается ясный легочный звук по всем точкам. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна 4,5 см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна 5 см.
Аускультация: на месте сочленения рукоятки грудины с телом, на щитовидном хряще, на остистых отростках 1–3 шейных позвонков чётко прослушивается бронхиальное дыхание, а в стандартных точках сравнительной и топографической аускультации – везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Хрипов, шумов и крепитаций нет.
Сердечнососудистая система
Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 70 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. Артериальное давление на обеих руках 170/110 миллиметров ртутного столба. При аускультации 1 и 2 тоны приглушены во всех точках аускультации, акцент второго тона над аортой во втором м/р справо. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются. При аускультации брюшной части аорты стенотический шум не выслушивается, при аускультаций бедренных артерий двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюразье не выслушивается. Симптом Серотинина-Куковерова положительный (систолический шум над аортой усиливается при поднятых руках). Пульс большой, полный, симметричный, ритмичен, напряжен.
Верхушечный толчок в 6-ом м/р, на 1–1,5 см кнаружи от среднеключичной линии.
Перкуссия:относительной тупости сердца:
- правая граница на 2,5 см кнаружи от правого края грудины;
- левая граница на 2,0 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии;
- верхняя– 3 м/рпо l. Parasternalis sinistra.
абсолютной тупости сердца:
- Правая граница на 2 см кнаружи от l. Parasternalissinistra.
- Левая – 4 м/р на 2,5 см кнутри от l. Medioclavicularissinistra.
- Верхняя – на 5 ребре по l. Parasternalis sinistra.
Талия подчеркнута, треугольник Боткина по площади увеличен. Ширина сосудистого пучка 3,5–4 см.
Пищеварительная система
При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый, без трещин и язъязвлений, налетом не обложен, сосочки не гипертрофированы.
Зубная формула
| 8 7 6 к к к к 08 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 к к 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 8 |
| 8 7 6 5 4 3 2 18 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 81 2 3 4 5 6 7 0 |
О – отсутствие зуба.
К – коронка
Зубных протезов нет. Слизистая полости рта без особенностей. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Акт глотания не нарушен. Живот правильной формы, симметричен, не вздут, в акте дыхания участвует активно, видимых пульсаций, перистальтики желудка и кишечника нет. Выбухание в правом подреберье отсутствует.
Пальпация. Температура одинаковая на поверхностно-симметричных участках, кожа влажная. Подкожножировая клетчатка хорошо выражена. Живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыжевых ворот, выпячиваний не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. При глубокой пальпации по Образцову – Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде гладкого безболезненного тяжа. Слепую кишку пропальпировать не удалось. Другие отделы толстого кишечника и желудок не пальпируются. Поджелудочная железа и селезенка не определяются. Нижний край печени располагается по краю реберной дуги, контур ровный мягко-эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 / 8 / 7 см. Свободной жидкости в брюшной полости с помощью перкуссии и метода флюктуации не выявлено. При аускультации – шум перистальтики кишечника. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, обычной окраски.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нейроэндокринная система
Сознание больного ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирован в пространстве и во времени, общителен, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно.
Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, при пальпации эластичная, ярко выраженных признаков гипо- и гипертиреоза нет.
Вывод: на основании объективного обследования выявлена патология органов сердечнососудистой системы: смещение левой границы относительной тупости сердца на 2,5 см кнаружи от средне ключичной линии, акцент второго тона над аортой. Можно сделать вывод, что имеется увеличение отделов сердца.