Заключительный диагноз полностью соответствует клиническому диагнозу.
Заключительный эпикриз
Больной находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении с 31.10.02. по 18.11.02. с диагнозом: Гипертоническая болезньII стадия, высокой степени риска (гипертрофия левого желудочка, ангиоритинопатия) прогрессирующее течение. Хронический обструктивный бронхит фаза ремиссии, НД 0–1 стадии, хронический пиелонефрит фаза ремиссии, 0 стадии. Для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий.
Больной поступил с жалобами: на головные боли связанные с периодами повышения АД (175/100 мм. рт. ст.), периодические головокружения, возникшие на фоне повышенного давления: на одышку смешенного характера при физической нагрузке, а именно подъеме на лестницу 5 этажа и при длительном хождении по ровной поверхности. Головная боль не постоянная, ноющего характера средней интенсивности, захватывает, височные, теменные, затылочные области, иногда она носит простреливающий характер от глазниц к виску. Боли стихают при положении больного лежа, чаще всего возникают после курения.
За время нахождения в стационаре больному проводились следующие исследования:
5. Общий анализ крови (31.10.02.):
Гемоглобин – 147 г./л
Лейкоциты – 8.9*10 /л
СОЭ- 6 мм/ч
| Э | п/я | с/я | Л | М |
| 0 | 2 | 57 | 34 | 2 |
Общий анализ мочи: (5.11.02)
Количество 500 мл.
Удельный вес 1021
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачная
Реакция кислая
Белок отриц.
Лейкоциты 1–2
Эритроциты единичные.
Соли – оксалаты +++
Общий анализ крови (6.11.02.):
Гемоглобин – 130 г./л
Лейкоциты – 8.7*10 /л
СОЭ- 6 мм/ч
| Э | п/я | с/я | Л | М |
| 0 | 2 | 57 | 34 | 2 |
6. Анализ мочи по Нечипоренко (31.10.02.):
Активные лейкоциты – нет.
Неактивные лейкоциты – 5,75*10 /л
Эритроциты – нет.
Цилиндры – нет.
7. Анализ на мочевину (01.03.02.):
Мочевина – 6,2 мкмоль/л
8. Биохимический анализ крови (31.11.02.):
Общий билирубин – 18.6 мкмоль/л
АЛТ – 0,13 мкмоль/л
АСТ – 0,31 мкмоль/л
Общий холестерин – 6,3 ммоль/л
В-липопротеиды – 4,6 г/л
Общий белок-65.9 г./л
Сахар крови – 4,6 ммоль/л
Экг
Ритм синусовый, 75 ударов в минуту, присутствуют признаки нарушения проводимости правого предсердия, гипертрофия левого желудочка, нарушение процесса деполяризации.
Картаэхо-доплерокардиографического исследования
За 4.11.02.
Левое предсердие – 45 мм. (Норма=40)
Конечный систолический размер – 37 мм. (в норме не превышает 40 мм) Конечный систолический объем – 56 мм. (в норме 56 см3)
Конечный диастолический размер – 55 (норма до 39 – 56 мм., небольшое увеличение – 56–60 мм., умеренное – 60–69, выраженное – больше 69 мм.) Конечный диастолический объем – 146 мм. (в норме – 139 см3)
Масса ЛЖ – 435 гр. (в норме у мужчин – меньше 200 гр.)
Митральный клапан неизменен. Створки неизменены. Подвижность нормальная. Подклапанных сращений нет. Кальциноз I степени.
Отверстие округлое. Площадь отверстия в норме.
Градиент давления в норме. Аорта на основании – 37 (норма), уплотнена.
ПП не увеличено. ПЖ – 20 (норма до 27 мм.).
Легочной клапан и трикуспидальный клапан не изменены.
Легочная артерия не увеличена. Створки не изменены. Открытие в норме.
Градиент давления в норме. Регургитация физиологическая.
Межжелудочковая перегородка – 15 мм. (Норма 7–10). Задняя стенка левого желудочка 14,7 мм. (Норма 7–10)
Заключение: по данным эхо-допплерокардиографического исследования можно сделать следующие выводы: наблюдается гипертрофия миокарда левого желудочка, что характерно для ГБ II–III стадии, небольшая дилятация правого предсердия, что свидетельствует о компенсаторной нагрузке, вследствие высокого давления, а также небольшая митральная регургитация.
Рентгенограмма грудной клетки
За 31.10.02.
Заключение: на рентгенограмме органов грудной клетке в прямой и боковой проекциях хорошо просматривается легочной рисунок, без явных патологических затенений и просветлений, корни легкого не расширены, синусы свободны. Органы средостения не смещены, располагаются по срединной линии. Тень сердца аортальной конфигурации (гипертрофия левого желудочка, талия сердца подчеркнута).
Консультация окулиста
За 5.11.02.
Глазное дно: отек соска зрительного нерва. Артерии сужены, вены расширены извиты. SalusI–II. Сетчатка изменена. Ангиоритинопатия.
Из данного следует, сосуды большого круга кровообращения изменены (ГБ), что является плохим прогностическим признаком в развитии заболевания и его осложнений.
Консультация невропатолога
За 1.11.02.
Заключение: начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения. Симптом рецидивирующих цефалгий, субкомпенсация. рекомендовано: глицин 100 мг. 3 раза в день 1 месяц. Витамины С, Е, РР в весенний период.
УЗИ брюшной полости
9.11.02.
Печень, желчный пузырь, печеночные протоки не изменены. Селезенка не увеличена, эхогенность не изменена, эхоструктура однородна. Поджелудочная железа: диффузное изменение структуры. Кисты правой почки.
Больному было проведено следующее лечение: Энап 20 мг. по 3 раза в день.
Кардофлекс 20 мг. по 3 раза в день, в течение двух недель; диета №10 режим свободный.
В результате проведенного лечения состояние больного улучшилось: головные боли, головокружение, одышка прекратились, АД нормализовалось.
Больной отмечает общее улучшение в самочувствии. Выписывается с улучшением.
Рекомендации:
1. Д – наблюдение у терапевта, окулиста, кардиолога, невропатолога, эндокринолога.
2. ограничение психоэмоциональных нагрузок.
3. соблюдать бессолевую диету, ограничивать жидкость.
4. продолжать прием: Кардофлекс 20 мг. по 3 раза в день Энап 20 мг. по 3 раза в день.
5. санаторно-курортное лечение.
Прогноз
В отношении выздоровления неблагоприятный, т.к. имеются органные и функциональные изменения. В отношении трудоспособности неблагоприятный, т.к. малейшая психоэмоциональная нагрузка вызывает повышение АД. Для жизни – неблагоприятный, т.к. имеется высокий риск осложнений (ОНМК), также может привести к летальному исходу при переходе на более высокую стадию.
Список использованной литературы
1. Сумароков «клиническая кардиология» 1996.
2. Трубников Г.В. учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии».
3. Фёдорова П.В. журнал «Здоровье», март 1998 г.
4. Журнал «Врач» специальное приложение «Гипертоническая болезнь» 01.1998 г.
5. Кукес «Клиническая фармакология».
6. Машковский М.Д. «Лекарственные средства» часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 2002 год.