Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Владивостокский Государственный Медицинский Университет
Кафедра факультетской терапии
Зав. Кафедры : д.м.н. профессор Татаркина Н.Д.
Преподаватель: аспирант Бондарева Ж.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Разумейко Татьяна Александровна, 50 лет.
Диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения, ХСН 2а стадия,
3 функциональный класс.
Выполнил: Пинаев А.П. студент 410 гр. л\ф
Владивосток
2003
1 Общие сведения (паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество: Разумейко Татьяна Александровна
Возраст: 53 года
Пол: женский
Национальность: русская
Домашний адрес: г.Владивосток
Профессия: бухгалтер
Выполняемая работа и должность: бухгалтер
Дата поступления: 4 сентября 2003 г.
2 Жалобы при поступлении
Больная жалуется на сжимающую, давящую боль слева за грудиной с
иррадиацией под левую лопатку, от средней до большой интенсивности,
возникающую после эмоциальной и физической нагрузки, снимающуюся
принятием таблетки нитроглицерина. Продолжительность боли больная
указать не может, так как всегда прерывает ее принятием
нитроглицерина.
Также больная жалуется на сопровождающую вышеуказанную боль
инспираторную одышку, возникающую также при эмоциальной и физической
нагрузке и проходящую вместе с болью.На одышку ночью и в состоянии
покоя жалоб нет.
Частота приступов вышеуказанной боли с одышкой в последнее время 5-7
в месяц.
Больная отмечает, что в последние 2-3 месяца присоединилась сжимающая,
давящая боль слева за грудиной малой интенсивности, которая, в отличии
от вышеуказанных приступов аналогичной, но более интенсивной боли с
одышкой, данная боль не снимается приемом даже 5-8 таблеток
нитроглицерина.
Есть жалобы на ощущение перебоев в сердце, возникающих после
эмоциональной и физической нагрузки.
Больная также жалуется на отеки рук и ног возникающие, как правило,
к вечеру после бывшей днем эмоциональной и физической нагрузки.
Имеются жалобы на головокружение и сонливость возникающие после
нагрузок. Жалоб на повышение давления нет.
3Anamnesis morbi
Больной считает себя с 38 лет, когда после эмоциональной нагрузки
впервые возникла сжимающая, давящая боль слева за грудиной с иррадиацией под левую лопатку,средней интенсивности, сопровождавшаяся инспиратоной одышкой.
Больная по совету приняла нитроглицерин, что сняло приступ боли и одышки.
На следующий день обратилась в поликлиннику по месту жительства по
поводу вышеуказанного приступа боли с одышкой.
Была снята ЭКГ, на которой были выявлены изменнеия (какие точно,
больная не помнит), после чего больной была предложена немедленная
госпитализация, от чего она отказалась.
В поликлинике больной был поставлен диагноз ИБС, стенокардия
напряжения по поводу чего она была поставлена на учет.
Было рекомендовано принимать нитроглицерин для купирования приступов
боли, прологированные нитраты(сустак, сустанид и др) для
предупреждения приступов, также валидол.
Больная регулярно принимала вышеуказанные лекарства.
Впоследствии регулярно обследовалась в поликлинике по месту
жительства, диагноз подтверждался.
Приступы боли и одышки периодически (1-2 раза в месяц) повторялись,
больная снимала их принятием таблетки нитроглицерина.
Больная неоднократно отдыхала в санатории в г Сочи, где проходила курс
лечения антиангинальными препаратами( курантил, сустак, нитросорбид)
После курсов лечения больная чувствовала улучшение самочуствия и
отмечала урежение приступов и снижение интенсивности боли.
В 1985 году больная перенесла на ногах нетрансмуральный инфаркт,
который был отмечен только на ЭКГ, снятой в поликлинике, в стационар
по поводу этого не обращалась.
В 1989 году почуствовала увелечение интенсивности боли, учащение
приступов до 3-4 в месяц, по поводу чего обратилась в кардилогическое отделение ККБ №2, куда и была госпитализирована.
После проведенных исследований (ЭКГ, эхокардиография, рентген органов грудной клетки) был поставлен диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия напряжения.
Был проведен курс лечения антиангинальными препаратами, после чего
больная отмечала улучшения самочувствия, снижение интенсивности боли
и урежение частоты приступов.
С 1989 года ежегодно находилась на стационарном лечении в кардилогическом
отделении. После каждого курса лечения отмечала улучшение самочувствия.
В августе 2003 года ощутила ухудшение самочувствия
,во время приступов сжимающая боль слева за грудиной с
иррадиацией под левую лопатку стала более интенсиной, как и
сопровождающая ее инспираторная одышка.
Приступы сильной боли с одышкой участились до 5-7 раз в месяц.
С этими жалобами больная поступила в кардилогическое отделение ККБ №2, где в данный момент находится на стационарном лечении.
Больной проводится лечение нитроглицерином, курантилом,
папаверином, препаратами калия, реланиум на ночь.
4Anamnesis vitae
Родилась в 1953 году в г. Партизанск в семье рабочего первым ребенком. Росла и развивалась нормально. По физическому и психическому развитию от сверстников не отличалась. В школу пошла в 7 лет, учился хорошо.
После окончания 8-летнего обучения поступил в техникум.
По окончании техникума работала
бухгалтером на различных предприятиях г Партизанске. Работа на
предприятиях всегда была связана с тяжелым физическим трудом.
В настоящее время материально-бытовые условия удовлетворительные -
живет в квартире вдвоем с мужем. Питание удовлетворительное.
По словам больного, к соленой пище всегда относился отрицательно,
острую пищу употребляет. С детских лет не курит. К алкоголю всегда относился отрицательно, спиртные напитки употребляет крайне редко.
В детстве ангиной, корью не болела хотя отмечает частые (1-2 раза в
месяц) ангины в последние 5-6 лет.
В 22 больной была проведена операция аппендэктомии и операция по поводу перитонита.
С 23 года поставлен диагноз мочекаменная болезнь (в настоящее
время вне обострения). В 44 года перенесла операцию цистэктомия.
Отмечает, что мать страдала заболеваниями сосудов, умерла от инсульта.
Туберкулез и психические заболевания у себя и родственников
отрицает.
5 Status praesens
При общем осмотре:
Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание
ясное,выражение лица и глаз доброжелательное.
Телосложение нормостеническое.
При осмотре кожных покровов кожа бледная, сухая, теплая наощупь,
имеется похоладание в дистальных отделах конечностей, есть рубец в
правой подвздошной области после операции аппендэктомии и по срединной линии живота (операция по поводу перитонита). пролежней,
сыпей, расчесов, участков шелушений нет, на передней поверхности
грудной клетки и спине имеются пигментации в виде "веснушек",
кровоизлияний, сосудистых звездочек нет, тургор кожи снижен.
При осмотре видимые слизистые оболочки бледные, с цианотичным
оттенком, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет.
Тип оволосения женский, волосы густые, каштановые с проседью.
Пальцы и ногти обычной формы, имеется холодный акроцианоз дистальных
отделов пальцев рук и ног, "барабанных палочек" и "часовых стекол"
нет, ногти на руках и ногах блестящие, ровные, исчерченности и
ломкости ногтей нет.
При пальпации нижнечелюстные, шейные, надключичные, подключичные,
подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.
Питание достаточное, подкожно-жировая клетчатка развита
удовлетворительно, толщинна 3 см, распределена равномерно, имеется
пастозность голени, отеков нет.
Мышцы развиты удовлетворительно, тонус мышц сохранен, при пальпации,
активных и пассивных движениях безболезненны.
Деформаций костей нет, кости при надавливании и покалачивании
безболезненны.
Болезненности, деформации, хруста при пальпации и движении в суставах нет.
6Состояние по органам и функциональным системам
Система дыхания
Грудная клетка цилиндрической формы, западений, выбуханий нет,
надключичные и подключичные ямки умеренно выражены.
Эпигастральный угол равен 90 градусов.
Дыхание через нос, свободное, смешаного типа с преобладанием грудного, ритмичное, средней глубины с частотой 16 дыхательных экскурсий
в минуту. Заметно участие в дыхании вспомогательной мускулатуры
( западение на вдохе межреберных промежутков).
Одышки, удушья видимых на глаз нет.
Ребра идут косо вниз, межреберные промежутки достаточной ширины.
При пальпации данные осмотра определения эпигастрального угла,
равномерное участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания
подтверждены, ребра идут косо вниз, межреберные промежутки широкие,
в них укладывается 2 пальца.
При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной
пальпации безболезненна. Ощущения шума трения плевры нет.
Голосовое дрожание равномерно проводится на симметричные участки
обеих половин грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется
ясный легочный звук.
При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над
ключицами справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5,5 см.
При топографической перкуссии нижние границы легких по
правоголевого
l.parasternalis VI -
l.medioclavikularis VI -
l.axillaris anterior VII VII
l.axillaris media VIII IX
l.axillaris posterior IX IX
l.scapularis X X
l.paravertebralis XI XI
Подвижность нижнего легочного края по средним подмышечным