БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«НЦД. Симптоматические АГ»
МИНСК, 2008
Термин «НЦД» предложили Ламберт и Савицкий в 1938 г. Синонимы (СНГ): вегетососудистая дистония, нейроциркуляторная астения (НЦД по гипотоническому типу), кардиальный невроз сердца (НЦД по кардиальному типу). За рубежом: гиперкинетический синдром, тахикардический невроз, нейроэндокринная кардиопатия, невроз тревоги и др.
НЦД – не самостоятельное заболевание, не нозологическая форма, а разновидность синдрома вегетативной дистонии (дисфункции). Больные НЦД составляют 15-20% от общего числа амбулаторных терапевтических больных. Преобладающий возраст – до 40 лет, чаще женщины.
Симптомы НЦД возникают и усиливаются на фоне перенапряжения, переутомления.
Особенности: преимущественно симптоматика поражения сердечно-сосудистой системы, доброкачественное течение, хороший прогноз, отсутствие выраженной сердечной недостаточности и кардиомегалии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
По этиологии:
психогенная;
инфекционно-токсическая;
дисгормональная;
физического перенапряжения;
смешанная;
эссенциальная (конституционально-рефлекторная);
физические и профессиональные факторы;
Тип:
гипотензивный;
гипертензивный;
нормотензивный;
смешанный;
кардиальный (АД в норме, но имеется кардиалгия или нарушения ритма);
Первичная и вторичная;
Системная и регионарная;
Клинические синдромы:
1. Кардиальный синдром:
1.1. Кардиалгия;
1.2. Нарушения ритма сердца;
1.3. Миокардиодистрофия;
а) с нарушением ритма;
б) без нарушения ритма;
2. Вазомоторный синдром:
2.1. Церебральный синдром: мигрень, обморок (коллапс, синкопе), вестибулярные кризы, сосудистые головные боли;
2.2. Периферический синдром Рейно, акропарестезии, трофоангионевроз и др.
3. Астеноневротический синдром;
4. Синдром нарушения терморегуляции;
5. Нейро-аллергический синдром;
6. Синдром респираторных расстройств;
Кризы (осложнения):
вагоинсулярный;
симпато-адреналовый;
смешанные;
Период:
обострение;
ремиссия;
Степени тяжести:
легкая;
средней тяжести;
тяжелая.
ПАТОГЕНЕЗ
Нарушается работа коры головного мозга, лимбической системы, гипоталамуса, формируется синдром вегетативной дистонии. Чрезмерная стимуляция САС приводит к гиперпродукции катехоламинов и лактата, что проявляется беспокойством, тревогой, страхом. Эффективны α- и β-адреноблокаторы. Избыток лактата вызывает кардиалгию, справиться с которой помогают β-адреноблокаторы, рибоксин, АТФ, кокарбоксилаза, CaCl2 и даже ингаляции кислорода.
Наблюдаются малые эндокринопатии (с вовлечением щитовидной железы, надпочечников, половых желез), которые можно определить нагрузочными пробами. Это может сказаться в период эндокринной перестройки (пубертат, беременность, климакс).
Критерии исключения НЦД:
1. Кардиомегалия (рентген, ЭХО, не перкуссия);
2. Наличие диастолических шумов (аускультация, ФКГ);
3. Застойная сердечная недостаточность;
4. ЭКГ-признаки крупноочаговых изменений в миокарде, блокады ножек пучка Гиса в период обращения за помощью, АВ-блокады 2-3 степени, пароксизмальной желудочковой тахикардии, постоянной мерцательной аритмии, горизонтальной или косонисходящей депрессии ST на 2 мм и больше при проведении ВЭП.
КЛИНИКА
Жалобы:
Кардиалгический синдром (практически у 100% больных) – боли в области сердца, сердцебиение, тахикардия.
Респираторный синдром (субъективный) – ощущение нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом («тоскливые вдохи»).
Астеноневротические симптомы – повышенная утомляемость, слабость, вялость (особенно по утрам), головная боль, головокружение, нарушение сна, раздражительность, тревожное состояние, беспокойство, кардиофобия.
Анамнез:
1) возникновение или обострение симптомов связано с острым или хроническим стрессом, периодами гормональной перестройки;
2) длительное существование субъективных симптомов без тенденции к прогрессированию заболевания (нет сердечной недостаточности, кардиомегалии);
3) наличие обострений и ремиссий;
4) эффективность приема β-адреноблокаторов, психотропных средств, психотерапии.
Кардиалгический синдром:
наблюдается практически у всех больных НЦД;
боли колющие, ноющие, жгучие, редко – давящие, локализующиеся в области верхушки сердца или сердца в целом, но практически никогда не бывают за грудиной, хотя могут иррадиировать в левую руку;
продолжительность боли – от нескольких секунд (колющая, простреливающая) до нескольких часов (ноющая), редко – дней;
боли провоцируются психоэмоциональными перегрузками, физическим и умственным переутомлением, у женщин – в предменструальный период;
связь болей с нагрузкой: не на фоне, а после прекращения (спустя 5-10 минут);
боль уменьшается или купируется валерьянкой, корвалолом, транквилизаторами, но не нитратами (последние переносятся плохо);
боль нередко сопровождается симпато-адреналовым кризом (вегетативная буря).
Симпато-адреналовый криз:
начинается и заканчивается внезапно;
сильные головные боли с ощущением пульсации в голове;
выраженное сердцебиение;
перебои в области сердца;
онемение и дрожание конечностей;
бледность и сухость кожи;
повышение температуры;
лейкоцитоз и гипергликемия;
ощущение тревоги, страха;
после криза – полиурия (2-3 л), снижение удельного веса мочи, астения;
N.B. такой криз может встречаться и при феохромоцитоме.
Вагоинсулярный криз:
ощущение замирания, перебои в области сердца;
затруднения дыхания, ощущение нехватки воздуха;
головокружение;
кожа влажная, гиперемированная;
склонность к замедлению пульса и снижению АД;
возможны боли в животе, усиление перистальтики, урчание, метеоризм;
гипогликемия;
после криза – выраженная астения (в течение нескольких часов).
Степени тяжести кризов:
легкие – 10-15 минут, моносимптомные;
средней тяжести – до 1 часа, полисимптомные, выраженная послекризовая астения (около суток);
тяжелые – более 1 часа, полисимптомные, возможны судороги, послекризовая астения в течение нескольких дней.
ДИАГНОСТИКА
Лабораторные данные – обычно в норме.
Инструментальные исследования:
лабильность АД с тенденцией к гипертензии;
зоны гипералгезии в области сердца;
изменения на ЭКГ (инверсия зубца Т, депрессия ST)
Дополнительные диагностические признаки:
положительная ЭКГ проба с гипервентиляцией;
положительная ЭКГ проба с KCl;
снижение толерантности к физической нагрузке (ВЭП);
гиперкинетический тип гемодинамики по данным ТПРПГ;
нарушения регионального сосудистого тонуса по данным реовазографии;
нарушения терморегуляции.
ЭКГ-признаки:
у большинства больных вообще нет никаких изменений;
синусовая тахикардия (реже брадикардия);
миграция водителя ритма (1:5);
экстрасистолы (1:10);
возможна пароксизмальная тахикардия и даже пароксизм мерцательной аритмии (3%);
синдром ранней реполяризации желудочков (10%);
особенности зубца Т:
отрицательный зубец Т в двух или более отведениях (30-40%);
зубец Т асимметричен, с отлогим нисходящим и более крутым восходящим коленом;
лабильность зубца Т (изменяется после приема пищи, при форсированном дыхании, при перемене положения тела);
чаще в V1-V3;
несоответствие отрицательного зубца Т и болевого синдрома
Диагностические ЭКГ пробы при исходных изменениях зубца Т:
Проба с гпервентиляцией. Снимаем ЭКГ, затем в течение 30 секунд больной форсированно дышит, сразу после этого еще раз снимаем ЭКГ. Проба считается положительной, если пульс участился на 50% и более, а на ЭКГ появился отрицательный зубец Т (преимущественно в правых грудных отведениях). Данная проба положительна у 70% больных НЦД и лишь у 5% больных ИБС.
Калиевая проба. После снятии ЭКГ больной принимает внутрь 6 г KCl в 50 миллилитрах чая или сока. Через 45 и 90 минут снимаем ЭКГ. Если отрицательный Т становится положительным, то и проба считается положительной. Эта проба положительна у 70% больных НЦД и у 20% больных ИБС, т.е. ее дифференциально-диагностическое значение уступает таковому пробы с гипервентиляцией.
Проба с обзиданом – еще менее показательна.
Особенности ВЭП при НЦД:
выявляется низкая толерантность к физической нагрузке (приходится прекращать пробу на 2-3 ступени);
повышается ЧСС более чем на 50% от исходной на 1-2 минуте пробы;
восстановительный период сопровождается длительной тахикардией, ЧСС возвращается к исходным значениям только через 20-30 минут;
возможна косовосходящая депрессия ST более 1 мм и инверсия Т, но не во время пробы, а на 3-5 минуте восстановительного периода;
также возможны боли в области сердца в течение 5-10 минут после нагрузки;
тенденция к смещению ЭОС вправо, появлению синдрома SIQIII;
может быть повышение АД (не более 170/95 мм рт. ст.).
ЛЕЧЕНИЕ
Основные принципы лечения НЦД:
этиотропная терапия – элиминация этиологического фактора или уменьшение его влияния (здоровый образ жизни);
нормализация деятельности ЦНС, коры больших полушарий, лимбической системы, гипоталамуса;
устранение дисфункции нервной системы (главным образом, за счет снижения активности САС);