Герпес и его лечение (стр. 2 из 5)

Наиболее успешным является назначение ацикловира в самые ранние сроки развития первичной инфекции или рецидива: таким образом можно добиться абортивного течения эпизода (схема 3).

Побочные явления (обратимое нарушение функции почек, нарушения деятельности ЦНС) могут возникнуть у 1–5 % пациентов, получающих высокие дозы препарата внутривенно.

Эффективность лечения герпетической инфекции ацикловиром в некоторых случаях может быть снижена по нескольким причинам: а) из-за патологии ЖКТ и нарушения всасывания ацикловира (в таких случаях рекомендуют внутривенное введение препарата); б) из-за дефектности данного штамма вируса герпеса по тимидинкиназе (рекомендуют препараты, ориентированные на другие вирусные ферменты — например, фоскарнет).

Схема 3. Выделение ВПГ у детей с ОГС при лечении ацикловиром или плацебо

Валацикловир — это L-валиновый эфир ацикловира. Он быстро превращается в ацикловир после приема внутрь и далее работает по вышеописанной схеме. Биодоступность и стабильность валацикловира значительно выше, чем ацикловира, что позволяет принимать валацикловир реже. Это очень важно, особенно при проведении супрессивной терапии хронической инфекции, в ходе которой значительно сокращается частота периодов выделения герпеса и клинически манифестных рецидивов. Имеются сведения о том, что при профилактическом применении препарата, начатом до заражения вирусом, возможно предотвращение колонизации нервных ганглиев герпесвирусом и, следовательно, предотвращение установления латентной инфекции.

Валацикловир впускается только в капсулах для приема внутрь. Побочными эффектами могут быть головная боль и тошнота.

Пенцикловир — ацикличный аналог гуанина, химически близкий ацикловиру, однако, сродство препарата к вирусной ДНК-полимеразе на два порядка выше, чем у ацикловира, что делает препарат в ряде случаев более эффективным (например, в некоторых случаях резистентности ВПГ к ацикловиру). Даже при относительно позднем начале лечения пенцикловир, в отличие от ацикловира, успешно справляется с генерализованной ВПГ-инфекцией. Спектр противовирусной активности пенцикловира тот же, что и у ацикловира, токсичность выражена меньше.

Пенцикловир выпускается в виде крема для местного лечения при хронической герпетической инфекции и в виде препарата для внутривенного введения при лечении герпетической инфекции иммунодефицитных больных.

Фамцикловир — пролекарственная форма пенцикловира. Препарат легко всасывается и превращается в пенцикловир в кишечнике и в печени. Фамцикловир выпускается в таблетках, предназначен только для орального применения. Спектр активности и механизм действия аналогичен таковым пенцикловира и, соответственно, ацикловира. Благодаря высокой биодоступности фамцикловир эффективен при невысоких дозах и двукратном применении в течение суток, что позволяет применять его для супрессивной терапии хронической инфекции и значительно снижать частоту клинических рецидивов. Сообщают о возможности предотвращения установления латентной герпетической инфекции при профилактическом назначении фамцикловира.

Цидофовир является ацикличным фосфатным производным нуклеозидов. Препарат не нуждается в вирусных ферментах, так как фосфорилируется клеточными ферментами. Активный метаболит цидофовира селективно ингибирует вирусную ДНК-полимеразу, прекращая синтез ДНК вируса. Цидофовир активен в отношении большинства герпесвирусов (ВПГ-1, ВПГ-2, ВПГ-3, а также вирусов Эпштейн–Барра, цитомегаловируса), аденовирусов и папилломавирусов.

Длительный период полувыведения активного метаболита цидофовира позволяет применять препарат 1 раз в неделю и только внутривенно (так как цидофовир имеет низкую биодоступность). Его большой недостаток — это высокая нефротоксичность. К другим побочным эффектам, возникающим при применении цидофовира, можно отнести цитопению, падение внутриглазного давления и метаболический ацидоз. Поэтому для лечения герпетической инфекции цидофовир применяется только в случаях устойчивости герпеса к ацикловиру и его аналогам, и чаще используется для борьбы с цитомегаловирусом.

Фоскарнет — неорганический пирофосфат, ингибирует вирусную ДНК-полимеразу всех герпесвирусов (а также вирусов гриппа А и В, вируса гепатита В и ВИЧ) без предварительной активации. Препарат высоко токсичен, что ограничивает его применение в лечении герпетической инфекции только случаями резистентности герпеса к ацикловиру и его аналогам.

Другие препараты, указанные в таблице 6, имеют меньшую клиническую эффективность, поэтому их применение возможно при недоступности современных антивирусных средств.

Таблица 6

Антивирусные препараты

Название препарата	Молекулярные механизмы действия	Назначения	Недостатки
Ацикловир (зовиракс, виролекс, медовир, герпевир)	Фосфорилируется вирусной тимидинкиназой, а затем клеточными ферментами до трифосфата. Вместо циклического гуанозинтрифосфата становится субстратом вирусной ДНК-полимера-зы, встраивается в синтезируемую вирусную ДНК и блокирует продолжение ее синтеза	Местно, 3–5 аппликаций в день. В таблетках или в/в по 5–15 мг/кг массы тела каждые 8 ч в течение	Тошнота, рвота, галлюцинации, почечная недостаточность. Относительно невысокая биодоступность
Валацикловир (валтрекс)	Легко абсорбируется в ЖКТ, затем превращается в ацикловир и работает соответственно (см. выше)	В таблетках (10 мг/кг 2–3 раза в день в течение 5 дней)	Тошнота, рвота, почечная недостаточность. Устойчивость некоторых штаммов ВПГ
Пенцикловир	См. ацикловир	Местно (аппликации крема 1 %-ного каждые 2 ч в/в 5 мг/кг два раза в сутки)	Тошнота, рвота
Фамцикловир (фамвир)	Быстро и полно всасывается, в кишечнике и в печени превращается в пенцикловир (далее см. ацикловир)	Внутрь (в таблетках по 2 мг/кг 2 раза в сутки)	Тошнота, рвота
Цидофовир	Метаболизируется клеточными ферментами, блокирует вирусную ДНК-полимеразу	Внутривенно (5 мг/кг 1 раз в неделю)	Высокая нефротоксичность, цитопения, падение внутриглазного давления, метаболический ацидоз
Фоскарнет	Ингибирует вирусную ДНК-полимеразу без предварительной активации	Внутривенно (5 мг/кг 2–3 раза в день)	Высокая нефротоксичность; лихорадка, цитопения, метаболический ацидоз
Идоксуридин (ИДУ, герпедин, герплекс, стоксил Офтан-ИДУ)	Фосфорилируется вирусной тимидинкиназой, а затем клеточными ферментами до ИДУ-три-фосфата. Вместо тимидин-дифосфата становится субстратом вирусной ДНК-полимеразы, встраивается в синтезируемую вирусную ДНК, что приводит к формированию неполноценного вириона	Местно (инстилляции 0,1 %-ного раствора, аппликации 0,5% мази)	Высокая токсичность при длительном применении, низкая стабильность растворов, быстрое развитие устойчивости ВПГ
Название препарата	Молекулярные механизмы действия	Назначения	Недостатки
Аra С (цитозин-арабино-зид, цитарабин)	Фосфорилируется вирусиндуцированной дезоксицитидинкиназой, а затем клеточными ферментами до трифосфат-AraC. Ингибирует вирусную РНК-зависимую ДНК-полимеразу — нарушает сборку вирусной ДНК и полноценных вирионов	Внутривенно (1–4 мг/кг в течение 5–6 дней)	Токсичен (угнетает лейко- и тромбопоэз)
Видарабин (Аra А, аденинарабинозид)	Претерпевает последовательную обработку клеточными, вирусиндуцированными (дезокситимидинкиназой) и снова клеточными ферментами; блокирует вирусную ДНК-полимеразу	Местно (3 %-ная мазь — 5 аппликаций в течение суток)	В высоких концентрациях блокирует клеточную ДНК-поли-меразу, токсичен, вызывает цитопению, судороги, галлюцинации; не эффективен при глубоких поражениях
Алпизарин	Механизм не изучен	Местно (2 %-ная и 5 %-ная мазь, таблетки 0,1 3–4 раза в день в течение 10–20 дней)	Невысокая клиническая эффективность
Бонафтон	Подавляет синтез белков капсида ВПГ	Местно (0,5 %-ная и 1 %-ная мазь, таблетки 0,1 3–4 раза в день в течение 10–20 дней)	Вызывает жжение, имеет невысокую клиническую эффективность, не проникает через гематоэнцефалический барьер
Оксолин	Вируцидная активность при местном применении	0,25–3 %-ная мазь	Вызывает жжение
Риодоксол	Механизм действия не известен	0,25–0,5 %-ная мазь	–
Теброфен	Вируцидная активность при местном применении	0,25–1–2-5 %-ная мазь	–
Хелепин	Вируцидная активность при местном применении	1–5 %-ная мазь	–