СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ
2. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
3. ДВИГАТЕЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПАРЕЗАХ (ПАРАЛИЧАХ) ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА
4. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ, ПРИВОДЯЩИЕ К НЕГАТИВНЫМ РЕЗУЛЬТАТАМ ДВИГАТЕЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ЛИТЕРАТУРА
ВВЕДЕНИЕ
Все многообразие повседневной деятельности человека строится на основе произвольных движений. Произвольное движение - разновидность высшей нервной деятельности, которая невозможна без точного восприятия положения тела и сегментов тела в пространстве, адекватного деятельности двигательного анализатора, и без соответствующей мотивации, то есть желания изменить положение тела или частей тела. На основании пространственного восприятия строится образ движения и синтезируется произвольное движение.
Травма позвоночника, спинного и головного мозга, а также различные заболевания центральной нервной системы, приводят к нарушению восприятия положения тела в пространстве и синтеза произвольного двигательного ответа, что приводит к утрате либо нарушению двигательной функции и социально-бытовой дезадаптации пациента.
1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СТРУКТУРЫ ДВИГАТЕЛЬНОЙ СФЕРЫ
Многообразие, сложность и тонкость произвольных движений человека осуществляются при помощи регуляционных механизмов коры головного мозга, импульсы от которой поступают к различным функциональным образованиям подкорки, ствола мозга, мозжечка и спинного мозга, достигая двигательных эффекторных клеток передних рогов спинного мозга, где переключаются на второй мотонейрон. Важнейшим субстратом передачи таких импульсов является пирамидный (кортикоспинальный) путь, который начинается от пирамидных клеток коры головного мозга, расположенных в передней центральной извилине (небольшое количество этих клеток располагается также в височной и теменной областях) и является вставочной системой между анализаторами коры головного мозга и клетками передних рогов спинного мозга.
От передних рогов спинного мозга начинается периферический двигательный нейрон (мотонейрон), отростки которого, в составе корешков спинного мозга, формируют нервные сплетения, затем периферические нервы, последние подходят к соответствующим мышцам, передавая сигнал на сокращение. Второй мотонейрон располагается в шейных, грудных, поясничных и крестцовых сегментах спинного мозга, где принимает участие в формировании рефлекторной дуги, обеспечивая простейшие непроизвольные движения в ответ на внешние раздражители, под контролем (влиянием) вышележащих отделов спинного и головного мозга.
Таким образом, в формировании двигательного, или пирамидного, пути участвуют всего две группы нервных клеток, одна из которых располагается в коре головного мозга, другая - в спинном мозге.
Важно отметить, что на границе со спинным мозгом большая часть волокон пирамидного пути перекрещивается, то есть направляется на противоположную сторону, образуя боковой пирамидный путь. В результате нервные волокна из правого полушария переходят на левую половину спинного мозга и наоборот.
Поражение центрального и периферического двигательного нейрона характеризуется клинико-неврологическими симптомами, на основании которых возможно определение уровня поражения нервной системы.
2. СИМПТОМАТОЛОГИЯ ДВИГАТЕЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
Повреждение двигательного пути, в результате травмы или заболевания, на уровне головного или спинного мозга, приводит к ослаблению или полному выпадению двигательной функции той или иной группы мышц, или параличу.
Расстройства движений могут проявляться в виде паралича (плегии) - полной утраты мышечной силы и активных движений; или пареза - ослабления мышечной силы и уменьшения объема активных движений.
Необходимо отметить, что западные коллеги предпочитают не пользоваться термином "парез", единым термином "плегия" обозначают как частичные, так и полные параличи.
Паралич (парез) одной конечности носит название моноплегии (монопареза). Параличи руки и ноги одноименной половины тела называют гемиплегией, односторонние парезы руки и ноги - гемипарезом.
Параличи обеих верхних или обеих нижних конечностей называют верхней или нижней параплегией; парезы верхних либо нижних конечностей - верхним или нижним парапарезом.
Паралич (парез) верхних и нижних конечностей - тетраплегия (тетрапарез), или диплегия (сочетание правостороннней и левосторонней гемиплегии).
Наличие и степень пареза устанавливаются на основании исследования объема движений и мышечной силы конечностей.
В зависимости от топографии очага поражения структурных единиц нервной системы, выявляются различные неврологические нарушения и формируется клиническая картина заболевания.
При повреждении на уровне первого (центрального) мотонейрона, нарушается произвольная активность мышц, но сохраняется спонтанная (непроизвольная) мышечная активность, обусловленная функцией второго мотонейрона и сохранными рефлекторными дугами. Спонтанная мышечная активность становится выше, чем в норме, так как второй мотонейрон лишен центрального управления. Поражение второго (периферического) мотонейрона характеризуется отсутствием или снижением как произвольной, так и непроизвольной (спонтанной) мышечной активности. Таким образом, паралич (парез) может быть либо центральным (спастическим), либо периферическим (вялым).
Центральный (спастический) паралич развивается вследствие поражения центрального мотонейрона и характеризуется:
1. повышением мышечного тонуса;
2. повышением сухожильных и периостальных рефлексов; исчезновением или снижением кожных рефлексов; непроизвольными движениями, патологическими и защитными рефлексами.
Периферический (вялый) паралич развивается вследствие поражения периферического двигательного нейрона и проявляется:
1. снижением или отсутствием мышечного тонуса;
2. снижением или отсутствием сухожильных, кожных и периостальных рефлексов;
3. мышечными атрофиями или гипотрофиями;
4. появлением фибриллярных или фасцикулярных подергиваний в различных группах мышц.
Так, поражение головного мозга приводит к параличу верхней и нижней конечностей (гемиплегии или гемипарезу), а также к параличу черепно-мозговых нервов на стороне, противоположной поражению. Поскольку при этом страдает центральный мотонейрон, паралич является центральным (спастическим). Формируется типичное сгибательно-пронационное положение верхней конечности и разгибательно-эквинусное (эквиноварусное) нижней конечности.
Поражение ствола мозга приводит к гемиплегии на противоположной стороне тела, но паралич черепно-мозговых нервов (периферический) наблюдается на стороне поражения (альтернирующий паралич). Паралич мышц верхней и нижней конечности также будет спастическим.
Особенностями гемиплегии при поражении головного мозга и стволовых структур является раннее формирование спастики. Возможно отсутствие либо наличие характерных расстройств чувствительности.
Поражение одной половины спинного мозга выявляется в виде синдрома Броун-Секара: нарушение движений, расстройство восприятия суставно-мышечного чувства на стороне поражения, на противоположной стороне выявляются расстройства болевой, температурной и тактильной чувствительности. При повреждении на верхнешейном уровне паралич в конечностях будет спастическим. Поражение на уровне шейного утолщения приводит к вялому параличу мышц верхней конечности и спастическому параличу в нижележащих отделах. Одностороннее поражение грудного уровня характеризуется синдромом нижней спастической моноплегии.
Травматическое поражение спинного мозга в наибольшем числе наблюдений носит симметричный характер, и, при поражении на шейном уровне, приводит, как правило, к тетрапарезу или тетраплегии; при травме на грудном уровне - к спастическому парапарезу или параплегии; поражение на уровне поясничных сегментов приводит к вялому парапарезу или параплегии.
Необходимо отметить, что шейный и грудной уровень травмы, вследствие нисходящей дегенерации спинного мозга, может приводить и к вялому параличу. Более того, при травматической спастической параплегии всегда имеются миотомы с периферическим (вялым) типом поражения.
Спастический синдром, при травме спинного мозга, возникает не сразу. В течение первых двух-трех недель, а иногда и более, травматическая болезнь спинного мозга сопровождается вялым параличом, что называется периодом спинального шока, затем спинальный шок разрешается и формируется спастика.
Нередко спастика обусловлена наличием болевого раздражителя, который пациентом не воспринимается. Есть выражение, что спастика - это нереализованная боль (Guttmann).
3. ДВИГАТЕЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПАРЕЗАХ (ПАРАЛИЧАХ) ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА
Заболевания и травмы головного или спинного мозга, сопровождающиеся центральным параличом, относятся к тяжелой неврологической или нейрохирургической патологии, обусловливающей инвалидизацию пациента.
Прежде чем начинать реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление локомоторной функции, утраченной вследствие паралича или пареза, следует оценить функциональные двигательные возможности больного, определить подвижность суставов и причины ограничения движений (в роли последних могут выступать контрактуры, высокая спастичность, отеки, триггерные зоны и пр.), уточнить наличие сенсорных нарушений, которые могут препятствовать успешному проведению реабилитационных мероприятий. В связи с чем, лечение больных следует проводить по специально разработанным программам, включая соответствующий объем двигательных и силовых упражнений, а также упражнений по передвижению больного в пространстве, с учетом характера и степени тяжести двигательных нарушений.
В структуре заболеваний головного мозга ведущее место занимают инсульты и их последствия (Е.В.Шмидт, 1975). Кроме того, отмечается повсеместный рост травм головного и спинного мозга. В связи, с чем в настоящей работе будет сделан акцент на двигательную реабилитацию инвалидов в различных периодах травматической болезни травматической болезни спинного мозга и инсульта.