- фиксация краев протеза по краю грыжевых ворот, при невозможности их ушивания “in-lay”.
Каждая из данных методик имеет ряд преимуществ и недостатков, о чем будет сказано ниже.
Осложнения
При выборе варианта onlay наиболее часто отмечается возникновение сером (по данным разных авторов 20-50%). Это связано с большой раневой поверхностью и контактом сетчатого протеза с подкожно-жировой клетчаткой. На сегодняшний день предложено несколько способов решения данной проблемы. Во-первых, всем больным, которым протезирование выполнялось с расположением импланта onlay показано динамическое наблюдение в послеоперационном периоде, УЗИ-контроль операционной раны на 3-10-сутки после операции. На 3-5 сутки после операции при неосложненном течении отмечается наибольшая ширина гипоэхогенной зоны, что связано с максимальной активностью фазы экссудации. На 7-10 сутки происходит переход в фазу регенерации, соответственно уменьшение гипоэхогенной зоны говорит о нормальном течении раневого процесса. Увеличение или неизменные размеры зоны говорят об образовании серомы , основным этапом лечения которой может являться пункция, опять же под УЗИ-контролем. Количество необходимых до полного рассасывания пункций колеблется в зависимости от объема сформировавшейся серомы, но, как правило, не менее 3-ех. Данная методика, однако, принципиально не позволяет избежать возникновения сером, а лишь позволяет контролировать процесс их образования, и вовремя начать лечение, а при многократно повторяющихся пункциях жидкостных образований увеличивается риск развития инфекционных послеоперационных осложнений, что существенно ухудшает прогноз в отношении рецидива грыжи и удлиняет сроки заживления раны. Также существует методика дренирования послеоперационной раны с активной аспирацией по Редону. Но ряд авторов указывает на то, что оставление в ране такого типа дренажа способствует проникновению инфекции, как антероградно, так и ретроградно. Такой тип дренажа не обеспечивает контроль за степенью разрежения, полностью не исключает обратный запрос содержимого в рану, а также во время опорожнения подсоединенного к дренажу резервуара имеется контакт стерильного внутреннего просвета дренажа с внешней средой. Последние разработки дренажных трубок и систем аспирации позволяют исключить данные проблемы/недостатки. Этому способствует наличие:
ваккумной камеры, которая обеспечивает контроль постоянного уровня разряжения,
коннектора, который при помощи клапана разделяет сборный мешок и просвет дренажной трубки, что исключает контакт со внешней средой,
В качестве примера – клапанная дренажная система «УноВак», обладающая всеми перечисленными свойствами.
Также имеется методика, согласно которой после выполнения грыжесечения с пластикой сетчатым протезом для предотвращения контакта протеза с подкожно-жировой клетчаткой на переднюю поверхность протеза, на всю его площадь с заходом на 1-1,5 см за его края укладывают пластину препарата "Тахокомб" клеящей поверхностью вниз. Предлагаемый способ позволяет:1) исключить контакт сетчатого протеза с подкожно-жировой клетчаткой в течение срока рассасывания препарата "Тахокомб", что достаточно для прорастания протеза соединительной тканью и формирования рубца, и окончательной изоляции протеза от подкожно-жировой клетчатки;2) исключить фактор развития сером послеоперационной раны;3) наличие коллагена в препарате обеспечивает ускорение сроков рубцевания протеза;4) исключить необходимость дренирования послеоперационной раны.
При использовании техник “sublay”, ключевым является тот момент, что травмирование апоневроза и отделение подкожно-жировой клетчкатки значительно меньше, по сравнению с « onlay» методикой. Соответственно снижается экссудативные процессы в ране и риск возникновения сером. Наиболее частое для этой методики осложнение – кровотечение в раннем послеоперационном периоде и возникновение гематомы. В связи с этим таким больным показано проведение УЗ-исследования на 2 сутки после операции. При неосложненном течении раневого процесса, если врач уверен, что околопротезная гематома отсутствует, дренажи таким пациентам необходимо удалять, так как позже этого срока кровотечение уже не возникнет, зато могут возникнуть инфекционные осложнения, связанные с наличием ненужного дренажа в ране.