Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом эпидемиологии медико-профилактического факультета
Зав. кафедрой: проф. …
Ассистент: …
Куратор: студентка 532 группы…
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз: Сальмонеллез (возбудитель Salmonella enteritidis),гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение.
Сопутствующий: Сахарный диабет, тип 2. Гипертоническая болезнь, 2 степени, 2 стадии, группа риска 3. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс.
Начало курации: 11.09.06
Окончание курации: 15.09.06
Барнаул, 2006 год
1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО больной: …
Дата рождения: 25 июня 1952 года
Пол: женский
Возраст: 54 года
Семейное положение: замужем
Домашний адрес: …
Место работы: пенсионерка
Дата настоящего заболевания: 10. 09.06
Дата обращения к врачу: 10.09.06
Дата госпитализации: 11. 09.06г 01.20
Дата выписки:
Дата начала курации: 11.09.06
Дата окончания курации: 15.09.06
Диагноз при поступлении: острый инфекционный гастроэнтерит
Диагноз клинический: Сальмонеллез (возбудитель Salmonella enteritidis), гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение.
Сопутствующий: Сахарный диабет, тип 2. Гипертоническая болезнь, 2 степени, 2 стадии, группа риска 3. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, 2 функциональный класс.
2. ЖАЛОБЫ
Больная предъявляет жалобы на головные боли, слабость, головокружения, повышение температуры тела, боли в мышцах, отсутствие аппетита, боли в животе, частый стул, тошноту, рвоту, сухость во рту, жажду. Детализация жалоб: Головные боли давящие, постоянного характера, средней интенсивности. Температура тела повышается до 380С. Боли постоянные, режущего характера в эпигастральной и мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации. Стул учащен до 3-4 раз в час, обильный, жидкий, пенистый, серо-зеленого цвета, имеет зловонный запах. Тошнота постоянного характера, кратковременно облегчается после рвоты. Рвота многократная, сначала съеденной пищей, позднее слизью.
3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 18 часов 10.09.06, когда почувствовала тошноту и умеренные боли в эпигастрии, через полчаса присоединилась рвота, головные боли. Симптомы постепенно нарастали, боли в животе усилились, появились боли в мезогастрии, повысилась температура до 37,80С. Около 20 часов того же дня возник жидкий стул кашицеобразной консистенции, коричневого цвета, который постепенно приобрел зловонный запах, цвет изменился на серо-зеленый. Появилась выраженная слабость, сухость во рту, головокружения при вставании. В 21 час больная вызвала бригаду скорой помощи, диагноз, поставленный врачом скорой помощи, больная не знает. По рекомендации врача принимала активированный уголь (около 20 таблеток) и фуразолидон (2 таблетки). На фоне приема таблеток состояние ухудшалось, температура поднялась до 380С, к прежним симптомам присоединились боли в мышцах, сухость во рту. В 01 час 11.09.06 повторно вызвала скорую помощь, которой и была доставлена в инфекционное отделение городской больницы №5. В приемном покое был поставлен диагноз: Острый инфекционный гастроэнтерит. Температура в момент осмотра в приемном покое 37,80С.
4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Больная проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем, санитарно-эпидемическая обстановка в семье благополучная, соблюдение санитарно-гигиенических навыков постоянно выполняется. Питается больная дома, воду пьет некипяченую фильтрованную. Контакты с инфекционными больными отрицает. Животных в доме нет. За пределы города в течение месяца не выезжала. Прививки получала по календарю. В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, вирусный гепатит А.
Пищевой анамнез: утром 10.09.06 завтракала одна жареными яйцами, салатом из помидор, творогом со сметаной. Яйца хранились в холодильнике около 5 дней, куплены в магазине. Творог и сметану больная приобрела накануне в магазине, хранила в холодильнике. Помидорами угостила соседка. В обед вместе с мужем ела свежесваренный борщ. За сутки до заболевания, 09.09.06, утром пила чай с малиновым вареньем, ела овсяное печенье; в обед кушала отварной картофель с котлетой, маринованные опята; вечером подогревала то, что осталось с обеда. Что употребляла в пищу 08.09 не помнит.
Контакт с эктопаразитами (вши, блохи, комары), а также присасывание клеща отрицает. Парентеральные медицинские манипуляции в 2000 году (фибромэктомия), в 2004 лечение у стоматолога по поводу пульпита. Немедицинские парентеральные вмешательства, кровно-бытовые контакты отрицает.
5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Больная, …, родилась 25 июня 1952 года в благоустроенной семье, вторым ребенком. Росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Работала учителем в школе, на пенсии с 50 лет.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире вместе с мужем. Питается дома, режим питания старается соблюдать.
Гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, продолжительностью 3 дня. Беременности 2, окончились родами, без осложнений. Климакс с 45 лет, течение без особенностей.
В детстве перенесла ветряную оспу, краснуху, вирусный гепатит А. Острыми респираторными заболеваниями белеет в среднем 2-3 раза в год. Диагноз сахарного диабета 2 типа поставлен в 1994 году, принимает Буформин по 2 таблетки утром. Гипертоническая болезнь около 10 лет, принимает гипотензивные препараты (моноприл, энап). Операция в 2000 году по поводу фибромы левой молочной железы. Наличие в семье и у родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Наследственность отягощена по гипертонической болезни и откопатологии.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Вредные привычки (алкоголизм, курение, употребление наркотиков) отрицает.
6. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ
Общее состояние больной средней степени тяжести, положение в постели пассивное, сознание ясное, выражение лица страдальческое. Телосложение пропорциональное, конституция гиперстеническая. Рост 164 см, масса тела – 93 кг. Питание повышенное. Температура тела 38,30С.
Кожные покровы бледного цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы сухие, эластичность снижена, тургор снижен; температура, влажность, чувствительность кожи на симметричных участках тела одинаковая. Форма и структура ногтей не изменена. Видимые слизистые и цвет склер не изменен. Оволосение по женскому типу.
Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, бедрах. Периферических отеков не обнаружено. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
На голенях обеих ног определяются мягкоэластические узлы патологически расширенных и извитых вен, пальпация узлов безболезненна, уплотнения нет.
Голова овальной формы, положение головы прямое, симптом Мюссе отрицательный. Шея прямая. Щитовидная железа не пальпируется, пальпация безболезненна.
Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричные. Изменения окраски кожи над суставами не определяется. Мышцы развиты в пределах физиологической нормы, тонус и сила несколько снижены, при пальпации безболезненны; уплотнений при пальпации мышц не выявлено. Деформации суставов и искривления костей не выявлено. Кожная температура над суставами не изменена. Амплитуда движений (активных и пассивных) в суставах не снижена, находится в пределах физиологической нормы, движения безболезненные, суставные шумы не определяются. Выпота в полости суставов, утолщения синовиальной оболочки, наличие «суставных мышей» не определяются. Пальпация безболезненна. Поколачивание костей безболезненное.
Органы дыхания. Частота дыхательных движений – 20/мин; дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Дыхание через нос не затруднено, выделений из носа, экскориаций, корок в носовых ходах нет. Нос прямой, крылья не участвуют в акте дыхания. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые. Стеноза гортани нет.
Грудная клетка гиперстенической формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, ригидности не обнаружено. Экскурсия грудной клетки 8 см. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки перкуторный звук одинаковый по тембру, ясный легочный.
Верхние границы легких:
| Верхние границы легких | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Высота стояния верхушек | 4 | 4 |
| Ширина полей Кренига | 6 | 6 |
Нижние границы легких:
| Опознавательная линия | Правое легкое (межреберье) | Левое легкое (межреберье) |
| Парастернальная | V | - |
| Среднеключичная | VI | - |
| Переднеаксиллярная | VII | VII |
| Среднеаксиллярная | VIII | VIII |
| Заднеаксиллярная | IX | IX |
| Лопаточная | X | X |
| Паравертебральная | остистый отросток Th XI | остистый отросток Th XI |
Подвижность нижнего легочного края:
| Опознавательная линия | Правое легкое (см) | Левое легкое (см) |
| Среднеключичная | 5 | - |
| Среднеаксиллярная | 6 | 6 |
| Лопаточная | 5 | 5 |
При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Крепитации и шума трения плевры не выявлено. Бронхофония в симметричных областях проводится равномерно.