8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, формула,СОЭ)
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, электролиты, рН)
4. Копрологическое исследование
5. Исследование кала на яйца глистов
6. Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору, №3, определение чувствительности выделенных штаммов.
7. Бактериологическое исследование рвотных масс сальмонеллез, условно-патогенную флору, №3.
8. Серологическое исследование крови методом непрямой гемагглютинации с повтором на 6-7 день
9. ЭКГ в 6 отведениях.
10.Кровь на сахар
9. РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
11.09.06 Общий анализ крови:
Гемоглобин 133 г/л
Лейкоциты 10*109/л,
СОЭ – 8мм/ч,
Формула:
Эозинофилы – 2%, базофилы – нет, метамиелоциты – нет, палочкоядерные – 3%, сегментоядерные – 63%, лимфоциты – 28%, моноциты – 8%.
Заключение: умеренный лейкозитоз.
11.09.06 Общий анализ мочи:
количество – 100,0; реакция - щелочная
цвет: соломенно-желтый; прозрачность полная;
уд. вес – 1010; белок и сахар – отрицательно;
Микроскопия осадка: эпителиальные клетки плоские – большое количество,
Почечный эпителий 1-2 в поле зрения,
лейкоциты 5-6 в поле зрения, эритроциты – 1-2.
Цилиндры гиалиновые 0-1 в поле зрения,
Зернистых, восковидных нет.
Заключение: Щелочная реакция мочи может свидетельствовать о гипокалиемии, либо инфекции МВП, может наблюдаться при употреблении щелочных минеральных вод. Появление гиалиновых цилиндров в моче обусловлено скорее всего лихорадкой. Остальные показатели в пределах нормы.
11.09.06 Биохимический анализ крови:
Креатинин 0,11 ммоль/л
Мочевина 10,3 ммоль/л
Na крови 138 мэкв/л
К крови 4,0 мэкв/л
Заключение: повышение уровня мочевины и креатинина крови может свидетельствоваль о сгущении крови вследствие дегидратации (рвота, диарея), наблюдается при гипертермии, а также патологии почек при сахарном диабете и гипертонической болезни. Электролиты в пределах нормы.
11.09.06 Копрограмма:
Цвет – серо-зелеый
Консистенция – жидкая
Лейкоциты – 4-6 в поле зрения
Микроскопия: детрит + +,
Непереваренная клетчатка + +
Переваренная клетчатка + +
Мышечные волокна измененные +
Неизмененные + +
Простейшие не обнаружены
Яйца глистов не обнаружены
Заключение: нарушение желудочного пищеварения, нарушение желчеотделения, внешней секреции поджелудочной железы. Тонкокишечная диспепсия.
11.09.06 Сахар крови: 6,46ммоль/л Заключение: норма.
11.09.06 ЭКГ: Ритм синусовый с частотой 110 ударов в минуту, электрическая ось сердца горизонтальная. P=0,10сек, PQ=0,18сек, QRS=0,10сек, QT=0,34сек. Умеренная синусовая тахикардия. Метаболические электролитные изменения в миокарде левого желудочка.
11.09.06 Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез, условно-патогенную флору: рост Salmonella enteritidis.
10.ДНЕВНИК
| дата | Основные показатели | Течение болезни | Лечение |
| 11.09.06 | Темп-ра 38,3 АД 90/70 ЧСС 98 ЧД 20 в мин Диурез 1,0л Выпито 1,5л Введено в/в 2л | Жалобы на выраженную слабость, головные боли, головокружения, повышение температуры тела, боли в мышцах, отсутствие аппетита, боли в животе, частый стул, тошноту, рвоту, сухость во рту. Самочувствие плохое. Объективно: Состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы бледного цвета, сухие, эластичность снижена, тургор снижен. Частота дыхательных движений – 20/мин; дыхание ритмичное. Зев нормальной окраски, гиперемии нет, миндалины из-за дужек не выступают, лакуны миндалин чистые. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание во всех точках аускультации, хрипов нет. Пульс синхронный на обеих руках, частота 98 в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, частота 98 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 90/70 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в собственно эпигастральной, мезогастральной областях, средней интенсивности, без иррадиации. Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника. Стул учащен до 20 раз в сутки. Кал обильный, водянистый, зеленого цвета. Почки у больной не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Болезненности в поясничной области нет. Мочеиспускание произвольное, больная отмечает снижение диуреза до 1 литра в сутки. Признаки дегидратации умеренно выражены. Назначено исследование: общий анализ крови (гемоглобин, лейкоциты с формулой, СОЭ), кровь на сахар, общий анализ мочи (белок, плотность, реакция, микроскопия), биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты), копрологическое исследование, бактериологическое исследование кала на дисбактериоз, сальмонеллез и условно-патогенную флору, ЭКГ. Необходим контроль артериального давления и диуреза. | 1.Обильное питье. 2. левомицетин 0,5 х 3 раза 3. Полисорб 1т х 3раза 4. S. Glucosae 5% - 300,0 в/в капельно 5. S. KCl 4% - 30,0 в/в капельно 6. S. Disoli 1200,0 в/в капельно 7. S Cerukali 2,0 в/м при рвоте 8. Prednisoloni 90мг на 200,0 физ. раствора в/в капельно, №1 9. Pentoxyphillini 10,0 на 200,0 физ. раствора в/в капельно |
| 12.09.06 | Темп-ра 37,8 АД 100/70 ЧСС 92 в ми ЧД 20 в мин Диурез 2,0л Выпито 2л Введено в/в 1,7л | Жалобы сохраняются, больная отмечает небольшое уменьшение слабости, отсутствие тошноты и рвоты, увеличение диуреза, кал стал более зеленым. В остальном без динамики. Самочувствие плохое. Объективно: Состояние больной средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, тургор несколько снижен. Частота дыхательных движений – 20/мин; дыхание ритмичное, при аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота пульса 98 в минуту, ритмичный, среднего наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, частота 92 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление, как на правой, так и на левой руках одинаковое – 100/70 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации. Напряжения мышц брюшной стенки нет. При аускультации органов пищеварения выслушивается усиленный шум перистальтики кишечника. Стул учащен до 15 раз в сутки. Кал обильный, водянистый, зеленого цвета. Мочеиспускание произвольное, диурез 2 литра в сутки. Отмечается положительная динамика в течении заболевания: улучшилось самочувствие, купировались проявления острого гастрита, несколько уменьшился синдром дегидратации (повышение АД, увеличение диуреза, снижение ЧСС). В результатах анализов: В лечении: отмена Церукала. | 1.Обильное питье. 2. левомицетин 0,5 х 3 раза 3. Полисорб 1т х 3раза 4. Нолицин 400 мг х 2 5. Отвар коры дуба ½ стакана х 3 раза 6. S. Glucosae 5% - 300,0 в/в капельно 7. S. KCl 4% - 30,0 в/в капельно 8. S. Disoli 1200,0 в/в капельно 9. Pentoxyphillini 10,0 на 200,0 физ. раствора в/в капельно |
| 13.09.06 | Темп-ра 36,8 АД 110/80 ЧСС 80 вмин ЧД 18 в мин Диурез 2,5л Выпито 2л Введено в/в 1,3 л | Жалобы: стул учащен до 10 раз в сутки, зеленого цвета, менее обильный. Сохраняются боли в мезогастральной области, возникают периодически за несколько минут перед дефекацией. Больная отмечает стихание головных болей, отсутствие головокружения и мышечных болей. Объективно: Состояние больной легкой степени тяжести. Кожные покровы бледного цвета, влажные, эластичность тургор в пределах возрастной нормы; Частота дыхательных движений – 18/мин; дыхание ритмичное, аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс синхронный на обеих руках, частота 80 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, частота 80 в минуту, ритм правильный. Артериальное давление 110/80 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки отмечается локальная болезненность в мезогастральной области, средней интенсивности, без иррадиации. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Диурез 2,5 литра. Динамика течения положительная: степень тяжести состояния больной уменьшилась, самочувствие улучшилось. В лечении: объем раствора Дисоль уменьшить до 800,0 | 1.Обильное питье. 2. левомицетин 0,5 х 3 раза 3. Полисорб 1т х 3раза 4. Нолицин 400 мг х 2 5. Отвар коры дуба ½ стакана х 3 раза 6. S. Glucosae 5% - 300,0 в/в капельно 7. S. KCl 4% - 30,0 в/в капельно 8. S. Disoli 800,0 в/в капельно вечером 9. Pentoxyphillini 10,0 на 200,0 физ. раствора в/в капельно |
| 14.09.06 | Темп-ра 36,6 АД 120/90 ЧСС 75вмин ЧД 17 в мин Диурез 2,5л Выпито 2,0л Введено в/в - | Жалобы: сохраняются жалобы на учащение стула до 7 раз за сутки. Больная отмечает появление аппетита, отсутствие болей в мезогастральной области и повышения температуры. Самочувствие хорошее. Объективно: Состояние больной легкой степени тяжести. Кожные покровы розового цвета, влажные, эластичность тургор в пределах возрастной нормы. Частота дыхательных движений – 17/мин; дыхание ритмичное, аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота сокращений сердца 75 в минуту, пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное давление – 120/90 мм. рт. ст. При пальпации болезненности в собственно эпигастральной, мезогастральной областях нет. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Диурез достаточный. Результат бактериологического исследования: рост Salmonella enteritidis. Коррекция лечения: отмена всех внутривенных инъекций. Поставлен клинический диагноз: Сальмонеллез (возбудитель Salmonella enteritidis), гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, среднетяжелое течение. | 1.Обильное питье. 2. левомицетин 0,5 х 3 раза 3. Полисорб 1т х 3раза 4. Нолицин 400 мг х 2 5. Отвар коры дуба ½ стакана х 3 раза |
| 15.09.06 | Темп-ра 36,6 АД 120/90 ЧСС 75вмин ЧД 18 в мин Диурез 2,0л Выпито 2,0л Введено в/в - | Жалобы: учащение стула до 4 раз в сутки. Самочувствие, аппетит хорошие. Объективно: Состояние больной удовлетворительное. Кожные покровы розового цвета, влажные, эластичность тургор в пределах возрастной нормы. Частота дыхательных движений – 18/мин; дыхание ритмичное, аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Частота сокращений сердца 75 в минуту, пульс ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Артериальное давление – 120/90 мм. рт. ст. При пальпации передней брюшной стенки болезненности нет. Напряжения мышц брюшной стенки нет. Диурез достаточный. Лечение то же. | 1.Обильное питье. 2. левомицетин 0,5 х 3 раза 3. Полисорб 1т х 3раза 4. Нолицин 400 мг х 2 5. Отвар коры дуба ½ стакана х 3 раза |
11.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ