Клинический диагноз:
Основной: Остеоартроз: полиузелковая форма, с преимущественным двухсторонним поражением коленных суставов, дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов. Рентгенологическая стадия 3. ФНС II степени. Вторичный синовит коленных суставов.
Осложнения основного: нет
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.
Куратор: студентка 7 группы V курса, лечебного факультета Козлова Т.А.
Даты курации:14.12.01-18.12.01.
Ярославль 2001.
Паспортная часть.
1. ФИО:
2. Возраст 69 лет
3. Образование среднее, место работы: пенсионер, инвалид II группы с 1998г. (по поводу основного заболевания)
4. Домашний адрес:
5. Поступила в стационар 07.12.01
6. Направлена поликлиникой МСЧ ЯЗДА с диагнозом: ДОА
7. Клинический диагноз:
Основной: Остеоартроз: поли-, узелковая форма, с преимущественным двухсторонним поражением коленных суставов, дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов. Рентгенологическая стадия 3. ФНС II степени. Вторичный синовит коленных суставов.
Осложнения основного: нет
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.
Жалобы.
При поступлении в стационар больная предъявляла жалобы на:
· боли в коленных суставах, возникающие в начале движения, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки, усиливающиеся к вечеру и уменьшающиеся после отдыха;
· хруст в коленных суставах при движении;
· ограничение движений в коленных суставах: ограничение сгибания и разгибания, невозможность приседать, затруднение при спуске по лестнице;
· деформацию коленных суставов;
· припухлость коленных суставов, повышение местной температуры;
· боли ноющего характера в кистях обеих рук, ограничение движения в лучезапястных суставах и суставах пальцев: ограничение сгибания и разгибания.
Anamnesis morbi.
Считает себя больной в течение 15 лет, когда впервые стала отмечать появление болей в коленных суставах, неинтенсивных, возникавших к концу рабочего дня, которые проходили после прекращения физической нагрузки. Отмечала затруднение при спуске по лестнице, стало трудно приседать. Постепенно появлялись и усиливались ноющие боли в коленных суставах, возникавшие в начале движения и стихавшие по мере продолжения физической нагрузки. Больная за медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением (прогревала коленные суставы). В 1993 г. развился вторичный синовит левого коленного сустава, по поводу которого больная лечилась амбулаторно. В 1998 г. развился вторичный синовит правого коленного сустава, по поводу которого больная впервые поступила на госпитализацию в б-цу №2 г. Ярославля. Постепенно больная стала отмечать деформацию и прогрессирование ограничения движений в коленных суставах, присоединились боли ноющего характера в кистях обеих рук, ограничение движения в суставах пальцев и лучезапястных суставах. С 1998 г. ежегодно проходила лечение очередных обострений в б-це №2 и в ревматологическом отделении ЯОКБ.
Настоящее ухудшение больная отмечает в течение двух недель, обратилась в поликлинику по месту жительства и была направлена на стационарное лечение в ревматологическое отделение МСЧ ЯЗДА.
Anamnesis vitae.
Проживает одна в благоустроенной квартире. Материально-бытовые условия оценивает как удовлетворительные.
В течение 30 лет работала на ЯМЗ (пилорама). После ухода на пенсию в 1987г. в течение 5 лет работала дворником.
Из перенесенных заболеваний отмечает: частые простудные заболевания, травм и операций не было. В 1993г. при обращении за медицинской помощью по поводу основного заболевания у больной выявлена гипертоническая болезнь II степени, но больная не лечилась.
Профзаболевание: двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.
Менструация с 14 лет, менструальный цикл установился сразу, менструации регулярные, безболезненные. Имеет троих детей, первые роды - патологические (недоношенность 7 мес). Перенесла 4 искусственных аборта без осложнений. Климакс с 44 лет.
Вредных привычек не имеет.
Наследственность не отягощена.
Наличие кожных и венерических заболеваний, ревматизма, туберкулеза, нарушений обменных процессов, вирусного гепатита В больная у себя и родственников отрицает.
Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Гемотрансфузий не было.
Status praesens.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 60 кг, рост 162 см, температура тела в подмышечной впадине 36.6 0С.
Питание умеренное: рост и вес больной соответствуют. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1.2 см.
Кожные покровы розового цвета, гиперпигментации не наблюдается, повышенной потливости, сыпи, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.
Пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрия отсутствует. Патологических искривлений позвоночника нет. Ширина межрёберных промежутков 1,2 см, направление рёбер умеренно косое, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Эпигастральный угол - 900. Смешанный тип дыхания. Движения грудной клетки при дыхании равномерные, межрёберные промежутки не западают и не выпячиваются. Число дыхательных движений - 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек лёгкого:
| лёгкое | Спереди | Сзади |
| правое | на 2 см выше ключицы | на уровне 7 шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка |
| левое | на 2 см выше ключицы | на уровне 7 шейного позвонка по линии, соединяющей середину ости лопатки и точку на 3 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка |
Нижние границы лёгкого:
| место перкуссии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| окологрудинная линия | Верхний край 6 ребра | - |
| срединно-ключичная линия | 6 ребро | - |
| передняя подмышечная линия | 7 ребро | 7 ребро |
| средняя подмышечная линия | 8 ребро | 8 ребро |
| задняя подмышечная линия | 9 ребро | 9 ребро |
| лопаточная линия | 10 ребро | 10 ребро |
| околопозвоночная линия | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка | На уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Подвижность нижних лёгочных краёв:
| Правое лёгкое | Левое лёгкое | |||||
| место перкуссии | на вдохе | На выдохе | сумма | на вдохе | На выдохе | сумма |
| срединно-ключичная линия | 2 | 2 | 4 | - | - | - |
| средняя подмышечная линия | 2,5 | 2,5 | 5 | 2,5 | 2,5 | 5 |
| лопаточная линия | 2,5 | 2,5 | 5 | 2,5 | 2,5 | 5 |
При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония симметричная, не изменена.
Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 92 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, мягкий, малый, медленный. Артериальное давление на лучевых артериях обеих рук, измеренное по методу Короткова, составляет: систолическое 180, диастолическое 100 мм рт. ст.
Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не видны. Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберье на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии, низкий, не резистентный.
Границы относительной сердечной тупости:
| правая | на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьи |
| левая | на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберьи |
| верхняя | по верхнему краю 3 ребра по левой окологрудинной линии |
Границы сердца расширены влево.
При аускультации тоны слегка приглушены, ритмичные, акцент II тона над аортой. Патологических шумов и шума трения перикарда не выявлено.
При осмотре сосудов видимой пульсации не наблюдается. При пальпации артерии плотные, неизвитые. При аускультации артерий патологических звуковых явлений не обнаружено. Венозная система умеренно развитая; пульсация вен, венный пульс, звуковые явления не выявляются.