Слизистая полости рта бледно-розового цвета, трещин и изъязвлений нет, десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморагий. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, участвует в дыхании. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, живот мягкий, диффузно болезненный и вздутый (симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского (симптом "рубашки") и Менделя отрицательные во всех отделах). Грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц нет.
Границы печени:
| место перкуссии | верхняя (относительная) | Нижняя |
| правая срединно-ключичная линия | На уровне 4 ребра | На уровне нижнего края рёберной дуги |
| срединная линия | На границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отрост-ком и пупком | |
| левая рёберная дуга | - | На уровне 7 ребра |
Размеры печени по Курлову:
| по правой срединно-ключичной линии | 9 см |
| по срединной линии | 8 см |
| по рёберной дуге | 7 см |
Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные. Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна. Перкуссия селезёнки:
| Поперечник | 4 см |
| Длинник | 6 см |
Край печени при пальпации плотно-эластический, безболезненный. Жидкости в брюшной полости нет. При аускультации слышна перистальтика кишечника, шума трения брюшины не выявлено. Стул 1 раз в 2-3 дня, оформленный.
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в рёберно-позвоночных точках (проекция почек) и по ходу мочеточников (верхняя точка - у края прямой мышцы живота на уровне пупка и нижняя - пересечение биспинальной линии со срединной линией живота) безболезненны. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки выражены по женскому типу согласно возрасту и полу.
Умственное развитие не страдает. Обоняние, вкус выражены. Зрение, речь не нарушены. Слух снижен. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Движения координированы, пальценосовая проба положительная. Дермографизм быстрый, чёткий, красный.
Локальный статус.
При осмотре и пальпации дистальных межфаланговых суставов рук выявлено наличие незначительных контрактур: ограничены сгибательные и разгибательные движения, изменение контуров суставов. Подкожных вен, рубцов и изъязвлений не наблюдается. Окраска кожи в области суставов бледно-розового цвета, местная температура не повышена, болезненности при пальпации не выявлено. Отчетливо пальпируются узелки Гебердена, плотной консистенции, безболезненные.
При осмотре и пальпации лучезапястных суставов: кожа бледно-розового цвета, местная температура не повышена, форма и контуры суставов не изменены, ограничение движения в суставах выражено незначительно.
При осмотре и пальпации коленных суставов: выявляется варусная деформация, локальная гипертермия, припухлость и болезненность при пальпации обоих коленных суставов. Симптом "плавающего надколенника" не определяется. Наличие контрактур (сгибательных - угол сгибания »40°, разгибательных) - объем движения в суставах составляет »45°. При пальпации в период всего движения определяется хруст в обоих коленных суставах.
Наличия мышечных атрофий не выявлено.
Предварительный диагноз:
Основной: Остеоартроз: поли-, узелковая форма, с преимущественным двухсторонним поражением коленных суставов, дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов. Рентгенологическая стадия 3. ФНС II степени. Вторичный синовит коленных суставов.
Осложнения основного: нет
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.
Дополнительные методы обследования.
1. Общий анализ крови: эритроциты 4,6*1012, Нв 137 г/л
лейкоциты 4,9*109, эозинофилы 8
сегментоядерные 56
лимфоциты 29, моноциты 6
СОЭ 22 мм/ч
Вывод: повышенная СОЭ указывает на воспалительный процесс, остальные показатели в пределах нормы.
2. Общий анализ мочи: соломенно-желтый цвет,
прозрачность полная, 1012
белка, сахара нет
лейкоциты 2-4 в поле зрения
эпителий единичный
Вывод: патологии не обнаружено.
3. Биохимический анализ крови: мочевина 37 ммоль/л, b-ЛП 80 Ед, мочевая кислота 0,16 ммоль/л.
4. Кровь на сахар: 4,08 ммоль/л. Патологии не обнаружено.
5. ЭКГ: вертикальная ось сердца, ритм синусовый правильный, ЧСС 74 в мин. Одиночные желудочковые экстрасистолы.
6. Рентгенологическое исследование суставов:
На рентгенограммах обеих кистей определяется: в лучезапястных и дистальных межфаланговых суставах суставные щели сужены, суставные поверхности уплощены, расширены, костные краевые разрастания, субхондральный склероз.
Заключение: остеоартроз дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов 3 стадии.
7. Рентгенологическое исследование органов грудной полости:
На рентгенограмме органов грудной полости в прямой проекции определяется: свежих очаговых, инфильтративных изменений нет, корни легких дифференцируются, куполы диафрагмы гладкие, синусы свободные. Дуга аорты обызвествлена. Границы сердца умеренно расширены влево.
Дифференциальный диагноз.
Механическая, локальная гипертермия, Rg-признаки, стартовая, припухлость, болезненность скудные лаб. Изменения артрозная боль, genus varum, не страдает общ. Состояние хруст при движении, узелки Гебердена контрактуры.
ОА: суставной синдром
| признаки | остеоартроз | ревматоидный артрит | первичная подагра |
| возраст | 40-60 лет | 50 лет | >30 лет |
| пол | чаще женщины | чаще женщины | чаще мужчины |
| локализация | дистальные и про-ксимальные межфа-ланговые суставы, cox - и gon-, поли-ОА чаще несимметрич. | мелкие суставы кисти, редко моно-, олигоартрит, круп. суставы поражаются в позд. стадии, чаще симметрично | плюснефаланговый сустав большого пальца стопы, др. суставы стоп, голеностопные и коленные суставы |
| характеристика боли | механическая, стар-товая, артрозная; блокада сустава | наиболее интенсивные утром, уменьшаются к вечеру, при остром начале - резкие, значительная скованность движений | резкие, чаще ночные боли, возникающие в покое и усиливаю-щиеся при опускании конечности |
| утренняя скованность | не характерна | характерна, в пора-женных суставах или вокруг них, не <1 часа | не характерна |
| общее состояние больного | не страдает, это местная болезнь | 20% больных - с системными прояв-лениями поражений сероз. оболочек, глаз, НС, сосудов, РЭС | обычно не страдает, характерно наличие в анамнезе острых приступов артрита |
| локальный статус | узелки Гебердена, узелки Бушара, деформации, конт-рактуры, припухлость и локальная гипертермия, симптом плавающего надколенника | ревматоидные узелки в местах наиб. механич. давления, деформации по типу "плавника моржа", "пуговичной петли", "визитной карточки" атрофии мышц | кожа над суставом синевато-багровая, припухлость, болез-ненность, после 3-10 дней боль проходит, внешне сустав нормальной формы, но постепенно деформации, контрактуры, появление тофусов в тканях-мишенях |
| данные лаб. исслед. | скудные может быть незна-чительный лейкоцитоз и СОЭ | фибриногена, появ-ление СРБ, РФ в крови, LE-клетки, антиядерные Ат | фибриногена, СРБ, гиперурикемия, при поляризационной микроскопии в средах организма обна-руживаются иголь-чатые кристаллы, двояко прелом. свет |
| поражение почек | не характерно | амилоидоз почек, нефротический синд массивная протеин-урия | МКБ, интерстици-альный нефрит, микролиты в подкорковом слое |
| Rg-признаки | сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты | остеопороз, сужение суставной щели, множеств. эрозии, анкилозы, девиации костей | симптом пробойника, утолщение и расширение тени мягких тканей в связи с отложением в них уратов |
Вывод: при проведении дифференциальной диагностики выявлено больше данных за остеоартроз.
Клинический диагноз.
Клинический диагноз:
Основной: Остеоартроз: поли-, узелковая форма, с преимущественным двухсторонним поражением коленных суставов, дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов. Рентгенологическая стадия 3. ФНС II степени. Вторичный синовит коленных суставов.
Осложнения основного: нет
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь II степени, средний риск. Двухсторонний кохлеарный неврит с умеренным снижением слуха.
· Остеоартроз ставлю на основании: жалоб больной на боли в коленных суставах, возникающие в начале движения, постепенно стихающие по мере продолжения физической нагрузки, усиливающиеся к вечеру и уменьшающиеся после отдыха; хруст в коленных суставах при движении; ограничение движений в коленных суставах: ограничение сгибания и разгибания, невозможность приседать, затруднение при спуске по лестнице; деформацию коленных суставов; боли ноющего характера в кистях обеих рук, ограничение движения в лучезапястных суставах и суставах пальцев: ограничение сгибания и разгибания; на основании анамнеза: считает себя больной 15 лет, когда впервые стали появляться и нарастать со временем симптомы заболевания, на основании анамнеза жизни: работа, связанная с большими физическими нагрузками поражение крупных наиболее нагружаемых суставов; на основании локального статуса: при осмотре и пальпации дистальных межфаланговых суставов рук выявлено наличие незначительных контрактур, пальпируются узелки Гебердена, плотной консистенции, безболезненные, при осмотре и пальпации лучезапястных суставов: форма и контуры суставов не изменены, ограничение движения в суставах выражено незначительно, при осмотре и пальпации коленных суставов: выявляется варусная деформация, хруст в обоих коленных суставах; на основании данных дополнительного исследования: остеоартроз дистальных межфаланговых и лучезапястных суставов 3 стадии; на основании проведенной дифференциальной диагностики.