Челюстная функция — это нечто большее, чем функция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), однако оценка ВНЧС является важным аспектом диагностики. Основной идеей исследования является то, что если нижняя челюсть двигается нормально, то и функции ее не повреждены, и наоборот, ограниченные движения обычно свидетельствуют о функциональных проблемах. По этой причине наиболее важным индикатором функционирования сустава является степень максимального открывания рта. Обычной процедурой любого стоматологического осмотра является пальпация жевательных мышц и ВНЧС, в ходе которой следует обращать внимание на признаки суставных аномалий, таких как боль, шум или ограничение открывания рта.
С ортодонтической точки зрения особый интерес представляют боковой и передний сдвиги нижней челюсти при закрывании рта. Поскольку суставные бугорки у детей развиты недостаточно, положение «центрального соотношения», которое может быть определено у взрослых, у детей найти довольно сложно. Тем не менее, важно обращать внимание на боковой или передний сдвиги нижней челюсти при закрывании рта у ребенка. У ребенка с односторонней перекрестной окклюзией обычно наблюдается двустороннее сужение нижнечелюстной дуги со сдвигом к односторонней перекрестной окклюзии. Очень важно установить это в ходе клинического обследования и констатировать смещение нижней челюсти и односторонний перекрестный прикус. Похожим образом многие дети и взрослые со скелетным соотношением класса 11 будут смещать нижнюю челюсть вперед («воскресная окклюзия»), пытаясь сделать свое лицо лучше, чем оно выглядит на самом деле. Иногда в результате переднего сдвига во избежание резцовых несоответствий получается очевидное соотношение класса III, а именно соотношение «край в край». О таких пациентах можно сказать, что они имеют псевдоаномалию класса III.
Хотя окклюзионные нарушения функциональных перемещений нижней челюсти и представляют интерес, все же они не так важны, если изменения окклюзии не планируется. Нарушения баланса, наличие или отсутствие защиты клыков при боковых смещениях, а также другие факторы приобретают большую значимость, если они все еще присутствуют, когда окклюзионные изменения в результате ортодонтического лечения близятся к своему завершению.
Оценка пропорций лица
Для начала необходимо просто посмотреть на пациента и получить общее впечатление. Здесь, так же как и в любом другом деле, при тщательном рассмотрении деталей мы нередко рискуем упустить целостную картину.
Оценка этапа развития: использование снимков кисти и запястья. В ходе исследования лица необходимо произвести оценку возрастного этапа пациента, что весьма важно, когда проводится большая часть ортодонтического лечения. У подростков важно определение физической зрелости. Эта информация представляет ценность при планировании ортодонтического лечения, поскольку стадия физической зрелости соотносится с тем, сколько еще осталось расти челюстям. До полового созревания может ожидаться постоянный рост; после полового созревания степень роста гораздо ниже.
У некоторых детей очевидна разница между хронологическим возрастом и степенью созревания, однако не ясно, в какой точке шкалы развития находится ребенок. Помните, что зубной возраст иногда отличается от других возрастов развития, таким образом, может случиться, что стадия зубного развития отличается от хронологического возраста. В этих случаях для более точного определения скелетного возраста ребенка используется рентгенограмма кисти и запястья, что было описано выше.
Эстетика лица и лицевые пропорции. Поскольку основной причиной ортодонтического лечения является преодоление психосоциальных сложностей, связанных с внешним видом лица и зубов, оценка эстетики является важной частью клинического осмотра. Эстетика, к сожалению, зависит от субъективного мнения наблюдателя. Можно охарактеризовать цель данной части клинической оценки как оценку лицевых пропорции, а не эстетику саму по себе. Неэстетичный внешний вид непропорционален, или, иными словами, непропорциональные и асимметричные черты лица являются основной причиной проблем лицевой эстетики, а пропорциональные черты приемлемы, даже если и не всегда красивы. Таким образом, целью осмотра лица является выявление диспропорций.
Фронтальный анализ. Во фронтальной плоскости важно исследовать пропорциональность ширины глаз/носа/ртаи двустороннюю симметрию. Небольшая степень двусторонней лицевой асимметрии присутствует практически у всех нормальных индивидуумов. Это можно легко выяснить, сравнивая обычную фотографию всего лица с составными фотографиями двух правых или двух левых половин лица. Такая «нормальная асимметрия», которая обычно получается в результате небольшой разницы в размерах обеих сторон, должна определяться по подбородку или носу, которые отклоняются в одну или в другую сторону. Такие же легкие отклонения часто наблюдаются в вертикальных пропорциях и должны различаться по непропорционально коротким или длинным средним и нижним третям лица.
Для определения лицевых пропорций до развития цефалометрической рентгенографии стоматологи и ортодонты пользовались антропометрическими измерениями (т.е. измерениями, сделанными непосредственно во время клинического осмотра). Хотя данный метод был практически вытеснен цефалометрическим анализом, он все же еще может быть полезен.
Лицевые антропометрические измерения (молодые, взрослые)
| Параметр, мм | Мужчины | Женщины |
| 1. Скуловая ширина (zy-zy) | 137(4,3) | 130(5,3) |
| 2. Нижнечелюстная ширина (go-go) | 97(5,8) | 91 (5,9) |
| 3. Межугловое расстояние | 33(2,7) | 32 (2,4) |
| 4. Зрачково-среднелицевое расстояние | 33(2,0) | 31 (1,8) |
| 5. Ширина основания носа | 35(2,6) | 31 (1,9) |
| 6. Ширина рта | 53 (3,3) | 50(3,2) |
| 7. Высота лица (N-gn) | 121 (6,8) | 112(5,2) |
| 8. Высота нижнего отдела лица (subnasale-gn) | 72(6,0) | 66(4,5) |
| 9. Расстояние между краями верхней губы | 8,9(1,5) | 8,4(1,3) |
| 10. Расстояние между краями нижней губы | 10,4(1,9) | 9,7(1,6) |
| 11. Носолабиальный угол (градусы) | 99(8,0) | 99(8,7) |
| 12. Нософронтальный угол (градусы) | 131 (8,1) | 134(1,8) |
Отметим, что некоторые измерения из таблицымогли быть сделаны по цефалометрической пленке, а большинство — нет. Если существуют вопросы относительно лицевых пропорций, то лучше провести клинические измерения, чем ждать цефалометрического анализа, поскольку эти данные могут быть важны.
Лицевые индексы (молодые взрослые)
| Индекс | Измерения | Мужчины | Женщины |
| Лицевой | n-ng/zy-zy | 88,5(5,1) | 86,2(4,6) |
| Нижняя челюсть - ширина лица | go-go/zy-zy | 70,8(3,8) | 70,1 (4,2) |
| Верхний отдел лица | n-sto/zy-zy | 54,0(3,1) | 52,4(3,1) |
| Ширина нижней челюсти - высота лица | go-go/n-ng | 80,3(6,8) | 81,7(6,0) |
| Нижнечелюстной | sto-gn/go-go | 51,8(6,2) | 49,8(4,8) |
| Ротолицевая ширина | ch-ch ×100/zy-zy | 38,9(2,5) | 38,4(2,5) |
| Нижний отдел лица – высота лица | sn-gn/n-gn | 59,2(2,7) | 58,6 (2,9) |
| Нижняя челюсть - высота лица | sto-gn/n-gn | 41,2(2,3) | 40,4(2,1) |
| Нижняя челюсть - высота верхнего отдела лица | sto-ng/n-sto | 67,7(5,3) | 66,5(4,5) |
| Нижняя челюсть – высота нижнего отдела лица | sto-ng/sn-gn | 69,6(2,7) | 69,1 (2,8) |
| Подбородок - высота лица | sl-gn× 100/sn-gn | 25,0(2,4) | 25,4(1,9) |
В скобках указано стандартное отклонение.
Пропорциональное соотношение высоты и ширины лица (лицевой индекс) определяет общий тип лица в большей степени, чем абсолютные значения высоты и ширины. Пациент с вертикальной резцовой дизокклюзией и большой высотой нижней части лица может иметь или не иметь непропорционально длинную нижнюю треть лица в зависимости от лицевой ширины. Различия типов лица и типов фигуры, очевидно, могут приниматься в расчет при оценке лицевых пропорций, и отклонения от средних значении могут совмещаться с хорошей лицевой эстетикой. Важным пунктом, однако, является необходимость избежать лечения, которое изменит это соотношение в неправильном направлении — например, при лечении с применением межчелюстных эластиков нижняя челюсть может быть ротирована книзу у пациента, длина лица которого и без того слишком велика по отношению к ширине.
Другим важным моментом обследования всего лица является соотношение зубной средней линии верхнего и нижнего зубных рядов и скелетной средней линии данной челюсти (т.е. средняя линия нижних резцов относительно средней линии нижней челюсти и средняя линия верхних резцов относительно средней линии верхней челюсти). Соотношение средних линий может быть видно на моделях челюстей, если они обрезаны для демонстрации окклюзии, но они не дают информации о зубо-скелетных средних линиях. Это должно быть записано в ходе клинических осмотров.
Анализ профиля лица. Тщательное изучение профиля предоставляет такую же, но менее детализированную информацию, что и при анализе боковых цефалометрических снимков. В диагностических целях, особенно для отделения пациентов с более серьезными проблемами от пациентов с относительно хорошими лицевыми пропорциями, проводится тщательная клиническая оценка лицевых пропорций. По этой причине техника анализа лицевого профиля иногда называется «цефалометрическим анализом для бедных». Это одна из важнейших диагностических техник для всех стоматологов. Ею должны владеть все, кто проводит осмотр пациента перед первичным стоматологическим лечением, а не только ортодонты.
Выпуклость или вогнутость профиля обусловлена диспропорцией размера челюстей, но сама по себе не указывает на то, какая челюсть изменена. Выпуклый лицевой профиль свидетельствует о челюстном соотношении класса II, которое может появиться в результате слишком сильного выдвижения верхней челюсти вперед или смещения нижней челюсти назад. Вогнутый профиль, указывает на соотношение класса III, которое может возникнуть в результате заднего положения верхней челюсти или переднего положения нижней.