Например, ортодонтическое лечение может быть, возможно, у пациента с контролируемым диабетом, однако здесь может потребоваться очень внимательное наблюдение, поскольку заболевания пародонта, к которым склонны такие пациенты, могут быть обострены под действием ортодонтических сил. У взрослых, проходящих курс лечения от артрита, большие дозы ингибиторов простагландина могут препятствовать ортодонтическому перемещению зубов.
Другой распространенной хронической проблемой у детей и подростков являются ревматические или сердечные заболевания в анамнезе. Таким детям требуется назначать антибиотики перед выполнением любых манипуляций, которые могут вызвать десневое кровотечение (например, припасовка ортодонтических колец). Без этих мер предосторожности может возникнуть острый бактериальный эндокардит, представляющий опасность для жизни. В конце концов, хронические заболевания могут вызвать изменения в статусе развития пациента.
Оценка физического развития
Вторым важным вопросом, задаваемым пациенту и его родителям, должно быть состояние физического развития. Ускоренный рост в подростковом возрасте приводит к перемещению зубов, однако значительные модификации развития могут быть невозможны у ребенка, не достигшего пика роста.
Карты роста. У здоровых детей, приближающихся к половой зрелости, вопросы о том, как быстро ребенок рос в последнее время, как менялся размер одежды, есть ли признаки полового созревания и когда произошло половое созревание старших братьев и сестер, обычно предоставляют достаточно информации о том, в каком месте кривой роста находится ребенок. Во многих случаях данные роста и массы тела, а также развития ребенка согласно стандартным картам роста могут быть получены у педиатра. Очень важно записывать рост и вес пациента в стоматологической практике, поскольку это в случае необходимости поможет определить период роста пациента. Иногда требуется более точная оценка того, достиг ли ребенок подросткового всплеска роста, и здесь может помочь рентгеновский снимок кисти и запястья для оценки уровня окостенения.
Рентгенограмма кисти руки. Рентгеновские снимки кисти и запястья использовались для расчета скелетного возраста многие годы. Окостенение и развитие костей запястья и пястных костей кисти, а также фаланг пальцев формируют хронологию скелетного развития. Удовлетворительная рентгенограмма кисти и запястья может быть сделана с использованием стандартной цефалометрической кассеты и зубного или цефалометрического источника Х-излучения. На практике общая модель на снимке кисти и запястья сравнивается с возрастными стандартами из справочного атласа для определения скелетного возраста пациента.
Снимок кисти и запястья прежде всего делается у ребенка со скелетными аномалиями класса II, если его хронологический возраст свидетельствует о нормальном протекании подросткового периода, но наблюдается небольшое отставание в половом развитии, и если в ходе ортодонтического лечения планируется модификация роста (т.е. если ребенок еще не достиг пика подросткового роста). Если снимок кисти и запястья показывает отставание скелетного развития, возможно, пик роста еще не наступил; если же скелетный возраст свидетельствует о достаточной зрелости, пик роста челюстей, вероятно, уже позади. К сожалению, рентгенограммы кисти и запястья менее эффективны для определения других факторов, которые порой не менее важны: положение пациента на кривой роста до или после полового созревания или достижение взрослого уровня развития челюстей у подростка с передним положением нижней челюсти. Серия цефалограмм позволит более точно определить, продолжается ли рост ребенка.
Социальная и поведенческая оценка
Социальная и поведенческая оценка должна охватывать несколько областей: мотивация лечения пациента, чего пациент ожидает в результате лечения и какова степень сотрудничества пациента в ходе лечения.
Мотивация необходимости лечения может быть классифицирована как внешняя или внутренняя. Внешняя мотивация подразумевает давление со стороны другого лица, когда к ортодонту ребенка приводят родители или когда более взрослый пациент просит выровнять резцы потому, что этого хочет его друг или подруга. Внутренняя мотивация, наоборот, исходит от самого индивидуума или основывается на его собственной оценке состояния и желании пройти курс лечения. Даже довольно маленькие дети могут испытывать сложности в общении с другими из-за внешнего вида зубов и лица, в то время как другие дети с похожими аномалиями никаких проблем не испытывают. Взрослые пациенты обычно сознают функциональные или психосоциальные сложности, связанные с их аномалиями окклюзии, так что у них тоже присутствует некоторый компонент внутренней мотивации.
Внутреннюю мотивацию в чистом виде встретить довольно сложно, особенно у детей, которые делают многие вещи под влиянием взрослых. Несмотря на это, крайне важно, чтобы дети также имели элемент внутренней мотивации. Сотрудничество со стороны пациента будет лучше, если ребенок сам хочет пройти лечение, а не когда он делает это только чтобы задобрить родителей. Ребенок или взрослый, чувствующий, что лечение проводится для его пользы, будет более ответственным пациентом, чем тот, кто считает лечение лишь формальностью.
Сотрудничество может быть более проблематичным с ребенком, чем со взрослым. Это определяется двумя важными факторами:
1) степень, до которой ребенок видит выгоду лечения, а не то, что ему требуется пережить;
2) степень контроля родителей.
Непослушный и капризный подросток, особенно не поддающийся влиянию родителей, весьма вероятно, создаст проблемы при лечении. Очень важным является время для понимания проблем, на исправлении которых настаивают родители, а также необходимость помощи пациенту в понимании реальности ситуации.
Клиническая оценка
Целью ортодонтического клинического осмотра является оценка лицевых, окклюзионных и функциональных характеристик, а также определение того, какие дополнительные методы диагностики необходимы.
Оценка состояния полости рта
Оценка состояния твердых и мягких тканей ротовой полости должна проводиться как у потенциальных ортодонтических, так и у любых других пациентов. Основной идеей является то, что все заболевания или патологии должны быть взяты под контроль до начала ортодонтического лечения. Это включает общие заболевания, кариес или патологии пульпы, а также заболевания пародонта.
На каком-либо этапе оценки стоматолог должен пересчитать зубы, чтобы убедиться, что все они на месте. В оценке состояния пародонта особый интерес представляют потенциальные или имеющиеся проблемы слизистой оболочки десны. Недостаточное прилегание десны в области скученных резцов может привести к обнажению тканей в ходе выравнивания зубов, особенно при неэкстракционном лечении, а при расширении дуги.
Оценка функции челюстей и окклюзии
Следует оценить три аспекта функции: жевание (в том числе и глотание), речь и наличие или отсутствие патологии ВНЧС. Важно также установить, имеет ли пациент нормальную координацию движений. Если нет, как у индивидуумов с церебральным параличом или другими типами общего расстройства координации, то нормальной адаптации к изменениям положения зубов в результате ортодонтического лечения может не произойти, и эффекты равновесия могут привести к рецидивам.
У пациентов с аномалиями окклюзии часто наблюдаются и функциональные проблемы. Нередко имеет место нарушение жевательной функции, и часто такие пациенты стараются исключать из рациона те виды пищи, которую сложно откусить и прожевать. При жевании пациенты нередко прикусывают губы и щеки. После ортодонтического лечения функция нормализуется. К сожалению, не существует других диагностических тестов для оценки функции такого рода кроме тщательных наблюдений и опроса пациента. Некоторые клинические тесты были предложены сторонниками миофункциональной терапии, которые считают, что функции языка и губ являются причиной аномалий окклюзии. Такое утверждение неверно. Измерение силы губ или языка едва ли может быть полезным для диагностической оценки.
Проблемы с речью могут быть связаны с аномалиями окклюзии, однако нормальная речь возможна и при серьезных анатомических нарушениях. Проблемы с речью у детей, скорее всего, не удастся решить с помощью только ортодонтического лечения. Здесь также потребуется помощь логопеда.
Нарушение речи и аномалии окклюзии
| Звук | Проблема | Аномалия окклюзии |
| /з/, /с/ (свистящие) | Шепелявость | Открытый прикус, большая щель между резцами |
| /т/, /д/ (альвеолярные) | Сложность произношения | Неровное расположение резцов, особенно небное положение верхних резцов |
| /ф/, /в/ (губно-зубные фрикативные звуки) | Нарушение произношения | Скелетная аномалия окклюзии класса III |
| ш, ч (язычно-зубные фрикативные звуки) | Нарушение произношения | Открытый прикус |
Выраженное недоразвитие нижней челюсти может привести к нарушению сна, что иногда является причиной обращения пациентов за ортодонтической помощью.Диагностика и лечение нарушений сна требуют мультидисциплинарного подхода, и врач-стоматолог не должен пытаться решить эту проблему самостоятельно.