Проведенное нами исследование показало, что ВГА при наслоении на хроническую HBV-инфекцию протекает как острый и цикличный гепатит. Хроническая HBV-инфекция в результате суперинфекции вирусом гепатита А не приобретает какой-либо агрессивности и не теряет типичного течения.
Клиническая характеристика и результаты лечения при хроническом гепатите Д.
Под нашим наблюдением находились 78 больных с хроническим гепатитом Д. Удалось установить зависимость частоты выявления HDV-инфекции от длительности заболевания и возраста больных с хроническим HBsAg-позитивным гепатитом. Так, анти-HDV обнаруживались у 28,8 % больных при сроке медицинского наблюдения до 1 года, у 45,9 % - при наблюдении 1-3 года, у 61,1 % - при сроке наблюдения более 3 лет. Среди больных ХГД при первом поступлении 12 больных были в возрасте до 20 лет, 25 - от 21 до 30 лет, 15 - от 31 до 40 лет, 26 -старше 41 лет. К этому времени все больные ХГВ с HDV-инфекцией уже наблюдались по поводу хронического гепатита в течение различного времени (в среднем 26,3 мес. ± 2,6 мес.).
При тестировании сыворотки крови 49 из 59 больных ХГД, имевших желтушные обострения в ходе болезни, суммарные антитела к HAV были обнаружены у всех больных с трехкратными желтухами, у 13 из 17 больных с двукратными желтухами и у 20 из 28 обследованных больных с однократной желтухой. У 12 больных с желтухами в ходе болезни (в том числе повторными), анти-HAV не были выявлены, что свидетельствует об отсутствии этиологической связи между данными желтушными обострениями и ВГА.
Среди больных ХГД у 5 (6,4%) больных был диагностирован ХПГ, у 40 (51,3%) - ХАГ и у 33 (42,3%) - ХАГ в фазе цирроза печени. Диагноз был подтвержден морфологически у всех больных ХПГ, у 36 - ХАГ и 28 больных ХАГ.Ц. Сравнение выраженности клинико-лабораторных проявлений в периоде обострения при ХАГД и ХАГВ позволило выявить некоторые различия. У больных первой группы значимо чаще (85,2%, р<0,01) выявляются симптомы интоксикации (при ХГВ -14,9%) и внепеченочные знаки (при ХГД - 92,6 % и ХГВ - 57,4 %). Показатели тимоловой и сулемовой проб, а также содержание альбуминов и гамма-глобулинов существенно изменялись лишь при ХАГД.
Катамнестическое наблюдение за 78 больными с ХГД мы проводили в течение длительного времени (в среднем 31,4 мес. ± 2,2 мес.). Выраженность клинико-лабораторной симптоматики в динамике процесса оценивали с учетом клинической формы заболевания, а также характера проводимой терапии.
Двадцать два из наблюдаемых нами больных ХГД (10 - ХАГ, 10 - ХАГ в фазу цирроза, 2 - ХПГ) получали лишь базисную терапию. Морфологический диагноз заболевания был подтвержден у 18 больных из этой группы (8 - ХАГ, 8 - ХАГ и переходом в цирроз, 2 - ХПГ). 56 больных (30 - ХАГ, 23 - ХАГ и циррозом, 3 - ХПГ) получали курсы противовирусной или иммуномодулирующей терапии, из них морфологически диагноз был подтвержден у 51 больного (у 28 был ХАГ, у 20 - ХАГ.Ц , у 3 - ХПГ).
Динамическое наблюдение за больными ХГД свидетельствует о том, что при различных формах болезни независимо от типа терапии течение заболевания характеризуется длительным сохранением высокой активности процесса или имеет волнообразный характер с чередованием периодов ремиссии и обострения. У большинства больных в течение 5-6 лет наблюдения и более регистрируется стадия обострения процесса. У части больных, обычно после 3-4 года наблюдения, отмечали возникновение ремиссий, которые, как правило, не были продолжительными и сменялись обострениями.
Среди 16 больных с морфологически подтвержденным диагнозом ХАГ и ХАГ с циррозом, получавших базисное лечение, состояние обострения отмечали у 75 - 80 % больных в течение первых 6 лет наблюдения. У 4 из 16 больных постоянно выраженную активность процесса (без наступления ремиссии) выявляли в течение 3-4 лет. У 9 больных в динамике процесса отмечали возникновение ремиссий, которые, однако, не были продолжительными и сменялись обострениями. Только у 2 из 16 больных продолжительность устойчивой ремиссии составила 3-4 года. Один больной с морфологически подтвержденным ХАГ.Ц и признаками активной репликацииHBV и HDV, имевший выраженный гепатолиенальный синдром, явления гиперспленизма и портальной гипертензии с асцитом, умер в возрасте 65 лет на 7-м году медицинского наблюдения в результате кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
Таблица 3 Частота выявления обострении в динамике ХГД на фоне различной терапии.
| ТЕРАПИЯ | Время наблюдения (гг.) | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| БАЗИСНАЯ (16) | 10/16 | 7/16 | 6/15 | 5/14 | 4/14 | 4/14 |
| Т-АКТИВИН (10) | 2/10 | 6/10 | 4/9 | 2/9 | 3/7 | 1/7 |
| ВИФЕРОН (14) | 5/14 | 4/14 | 4/14 | 4/12 | 3/10 | 2/9 |
| ВИФЕРОН и Т-АКТИВИН (32) | 17/32 | 9/30 | 9/26 | 8/24 | 6/23 | 7/12 |
В группе из 48 больных с морфологически верифицированным диагнозом ХАГ и ХАГ.Ц получающих различные курсы противовирусной или иммуномодулирующей терапии, состояния обострения выявлялись у 32 - 48 % в течение первых 1 - 5 лет наблюдения, у части больных - в течение всего наблюдения (до 6 лет и более). Треть больных имела признаки постоянно выраженной активности процесса (без ремиссий) в течение 3-7 лет наблюдения. У 33 больных в динамике возникали непродолжительные ремиссии, сменяющиеся обострениями. У 15 больных можно было диагностировать устойчивую ремиссию продолжительностью от 2 до 4 лет. Характер изменения активности хронического процесса в динамике наблюдения у больных с ХАГ и ХАГ с циррозом, получающих различную терапию, отражен в табл. 3 и 4.
Таблица 4. Частота выявления ремиссий в динамике ХГД на фоне различной терапии.
| ТЕРАПИЯ | Время наблюдения (гг.) | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |
| БАЗИСНАЯ (16) | 6/16 | 9/16 | 9/15 | 9/14 | 10/14 | 10/14 |
| Т-АКТИВИН(Ю) | 7/10 | 4/10 | 5/9 | 7/9 | 4/7 | 6/7 |
| ВИФЕРОН (14) | 10/14 | 10/14 | 9/14 | 9/12 | 7/10 | 7/9 |
| ВИФЕРОН и Т-АКТИВИН (32) | 20/32 | 21/30 | 17/26 | 16/24 | 15/23 | 6/12 |
Таким образом, среди находившихся под нашим наблюдением 78 больных с ХГД, 22 - получали базисную терапию, 14 - виферон, 10 - иммуномодулирующую (Т-активин) и 32 - комбинированную терапию (виферон и Т-активин). Нами отмечено, что применение противовирусной терапии, и особенно в комбинации с иммуномодуляторами способно увеличить частоту возникновения ремиссий до 36-48% (25-29% - при базисной терапии).
Показатели клеточного иммунитета при ХГВ и ХГД.
Как показали исследования, при ХГВ и ХГД у больных постоянно обнаруживается дефицит Т-лимфоцитов как в фазе обострения процесса, так и в стадию ремиссии. У больных с различными формами ХГ в стадии обострения удерживается низкий и практически одинаковый уровень Т-лимфоцитов с колебаниями такового от 38% до 40% с соответственно низкими значениями абсолютных показателей.
Изучение основных показателей иммунного статуса у больных ХПГВ и ХПГД позволило установить стойкое снижение уровня иммунокомпетентных клеток как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии, но в меньшей степени (табл.5 и 6). Это, по-видимому отражает иммунодефицит Т-клеточного типа. Снижение уровня
Таблица 5. Показатели Т-клеточного иммунитета при хроническом гепатите В .
| Показатель | ХП | Г | ХА | Г | Группа сравнения |
| Обострение | Ремиссия | Обострение | Ремиссия | ||
| Е-РОК | 39,411,5*** | 45,4±1,0** | 33.7±1,2*** | 42,4±1.0*** | 68.7±0,9 |
| 972,5±43 | 1056±62,5 | 939,4±70 | 1096±67,4 | 1776±102 | |
| Етфр-РОК | 26,11±1,0*** | 31,2±1,4** | 26.9±1,7*** | 31,0±1,5*** | 45,2±0,5 |
| 441,7±40 | 725,1±54 | 338,3±31 | 993,4±66 | 1449±116 | |
| Етфч-РОК | 13.1±1,51* | 15,1±1,1 | 13,7±1,17" | 16,3±0,9 | 16.6±0,4 |
| 243,5±25,2 | 349,4±28 | 425,4±17,1 | 506,6±34 | 516,2±42.3 | |
| Етфр-РОК/ /Етфч-РОК | 2,02±0,18* | 2,39±0,08 | 1,93±0,23** | 1,96±0,3* | 2,71±0.4 |
Таблица 6. Показатели Т-клеточного иммунитета при хроническом гепатите Д .
| Показатель | ХПГ | ХАГ | ХАГ, Ц | Группа сравнения | |||||
| Обострение | Ремиссия | Обострение | Ремиссия | Обострение | Ремиссия | ||||
| Е-РОК | 967.5±44 | 44.7±2.1** 1081±65. | 38.2±1,7*** 946,4±71 | 46.3±3.1** 1092±67. | 36.5±1.3*** 924.1±42 | 43.7±2.1** 1079±44, | 68.7±0.9 1776±102 | ||
| Етфр-РОК | 25.13±1.0*** 442.7±41 | 32.4±3.5** 723.5±59 | 343,7±34 | 30.111.6"' 623.5±67 | 440,7±39 | 623,5±56 | 45,2±0.5 1449±116 | ||
| Етфч-РОК | 13.211.54" 244,6±27. | 15.6±1.0 351.4±30 | 13.3±1.12** 144,5±12, | 16.411.0 509.7±61 | 11.6±1.29** 179,2132. | 15.7±1.1 365,1±72 | 16,6±0,4 516,2±42. | ||
| Етфр-РОК/ /Етфч-РОК | 2.05±0.21 | 2.40±0.05 | 1.89±0,15 | 1.96±0.З | 1.85±0.12 | 1,89±0.12 | 2,71±0.4 | ||
В числителе — процентное содержание (%), в знаменателе — абсолютное количество (кл/мкл).
Примечание: *** - достоверность различий с контролем (р<0,001) ** - достоверность различий с контролем (р<0,05) * - достоверность различий с контролем (р<0,02) Т-лимфоцитов в периферической крови при ХПГВ, так же как и при ХПГД, обусловлено уходом иммунокомпетентных клеток в пораженные ткани - печень и эндотелии сосудов, а также синтезом иммунодепрессивных факторов и в результате этого, повышенным поступлением в кровоток незрелых форм иммуноцитов.
Т-клеточный иммунодефицит при ХАГВ в периоде обострения носил выраженную гипосупрессорную направленость. Это подтверждалось низким уровнем теофиллинчувствительных Е-РОК (13.7% ± 1,17;р<0,05 ). Абсолютное содержание Етфч-РОК (425,4 кл/мкл ± 17,1;р<0,05), также снижались в периоде обострения. В фазе ремиссии Т-супрессорный иммунодефицит приближался к норме (16,3% j_ 0,9; или 506.6 кл/мкл .f 34).
Кроме снижения Етфч-РОК, у больных ХАГВ, выявлялось значительное снижение Етфр-РОК как в периоде обострения (26,9% + 1,7; р<0,001), так и в периоде ремиссии (31,%± 1,5;p<0,001), идентифицируемых как Т-лимфоциты, обладающие преимущественно хелперной активностью. Наибольшее снижение Етфр-РОК, особенно абсолютного содержания этих иммуноцитов (338,3 кл/мкл± 31), отмечалось при обострении процесса. Хелрено - супрессорный коэффициент в периоде обострения был также снижен (1,93 ± 0,23; р<0,05). Тенденция к нормализации коэффициента Етр-РОК/ЕтчРОК в период ремиссии (1,96 ± 0,3; р<0,05) свидетельствовала о стабилизации распределения иммуннорегуляторных субпопуляций и отражала адекватную направленность указанных сдвигов.