г) ангина при гриппе также протекает как катаральная, однако правильнее говорить об остром фарингите, поскольку разлитая гиперемия захватывает миндалины, дужки, язычок, заднюю стенку глотки.
д) рожа является тяжелым заболеванием, часто протекающим вместе с рожей лица. Начинается с высокой температурой и сильными болями при глотании. Слизистая окрашена в яркий красный цвет с резкими очерченными границами покраснения, кажется лакированной из-за отека, очень опасно если этот отек распространяется на гортань ввиду угрозы стеноза.
е) ангина при туляремии начинается остро с ознобом, общей слабостью, покраснением лица, увеличением селезенки. Для дифференциальной диагностики важно выяснить контакт с грызунами (водяные крысы, домовые мыши и серые полевки) или кровососущими насекомыми (комары, слепни, клещи). Ангина при туляремии однако в большинстве случаев возникает при заражении алиментарным путем - при употреблении воды, пищи после загрязнения грызунами после инкубационного периода 6-8 дней. Другим дифференциально-диагностическим признаком служит образование бубонов - пакетов лимфоузлов шеи, иногда достигающих размера куриного яйца. Лимфоузлы могут нагнаиваться. Картина глотки может напоминать катаральную или чаще пленчатую ангину, ошибочно диагностируемую как дифтерия.
6. Ангина при заболеваниях крови.
а) моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз, или болезнь Филатова) может клинически протекать разнообразно: от катаральной до язвенно-некротической. Этиология данного заболевания окончательно не выяснена, наиболее распространенная точка зрения - вызывается неизвестным фильтрующимся вирусом. Клинически правильно поставить диагноз помогает увеличение печени и селезенки (гепато-лиенальный синдром), наличие уплотненных и болезненных на ощупь лимфатических узлов: шейных, затылочных, подчелюстных, нередко подмышечных и паховых, и даже полилимфаденит. Патогномоничным симптомом является появление в периферической крови атипичных мононуклеарных клеток.
б) агранулоцитарная ангина связана с полным или почти полным исчезновением гранулоцитов в периферической крови с сохранением моноцитов и лимфоцитов на фоне резкой лейкопении. Этиология заболевания не выяснена, считается полиэтиологическим.
Лечение неспецифических ангин местное и общее. Местное в виде полосканий антисептическими или щелочными растворами, общее - назначением антибиотиков, десенсибилизирующих средств, аспирина, учитывая его иммунопротекторные свойства. При дифтерии или даже подозрении на нее необходимо введение противодифтерийной сыворотки.
Хронический тонзиллит
Хронический тонзиллит - хроническое воспаление небных миндалин, при поражении других миндалин указывается локализация - хронический аденоидит, тонзиллит язычной миндалины. Существует много классификаций хронического тонзиллита. В настоящее время наиболее признанной является классификация И.Б.Солдатова, утвержденная VII Всесоюзным съездом отоларингологов:
I. Острые
1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенно-пленчатая ангины.
2. Вторичные:
а) при острых инфекционных заболеваниях — дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;
б) при заболеваниях системы крови — инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, алиментарно-токсической алейкии, лейкозах.
II. Хронические
1. Неспецифические:
а) компенсированная форма;
б) декомпепсированная форма.
2. Специфические: при инфекционных гранулемах — туберкулезе, сифилисе, склероме.
МЕСТНЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА
1. Гиперемия и валикообразное утолщение краев небных дужек.
2. Рубцовые спайки между миндалинами и небными дужками.
3. Разрыхленные или рубцово-измененные и уплотненные миндалины.
4. Казеозно-гнойные пробки или жидкий гной в лакунах миндалин.
5. Регионарный лимфаденит — увеличение зачелюстных лимфатических узлов.
Диагностировать хронический тонзиллит позволяет наличие двух и более из перечисленных местных признаков.
Различают две клинические формы хронического неспецифического тонзиллита — компенсированную и декомпенсированную. Эти последние термины сами по себе не новы. В применении же к хроническому тонзиллиту они упоминаются еще и работах 20-х годов нынешнего столетия, но трактуются противоречиво, с разных позиций, иногда довольно расплывчато.
Согласно классификации, принятой в резолюции VII Всесоюзного съезда оториноларингологов, компенсированная и декомпенсированная формы клинически четко определены, трактуются с учетом главных факторов генеза заболевания - реактивности организма и барьерной функции миндалин следующим образом.
При первой форме имеются лишь местные признаки хронического воспаления миндалин, барьерная функция которых и реактивность организма еще таковы, что уравновешивают, выравни-вают состояние местного воспаления, т. е. компенсируют его и поэтому выраженной общей реакции не возникает.
Вторая форма характеризуется не только местными признаками хронического воспаления миндалин, но и проявлениями декомпенсации в виде рецидивирующих острых тонзиллитов (ангин), паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, различных патологических реакций, заболеваний отдаленных органов и систем.
Поскольку названные клинические формы не являются строго стабильными (компенсированная может переходить в декомпенсированную и наоборот), основным требованием к повышению эффективности борьбы с хроническим тонзиллитом является выяснение механизма перехода одной из указанных клинических форм в другую и условий, определяющих этот переход.
Диагностика хронического тонзиллита, как правило, не представляет затруднений. В сомнительных случаях диагноз подтверждается при изучении содержимого лакун и отпечатков с поверхности миндалин. При этом характерно наличие патогенной флоры, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, увеличение количества полиморфно-ядерных и появлений дегенеративных форм лейкоцитов, уменьшение числа лимфоцитов. Диагностическое значение, особенно у детей, имеют гипохромная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитопения, лейкопения, увеличение СОЭ, изменение иммунологических показателей сыворотки (снижение иммуноглобулинов, титров противострептококковых антител, комплемента, пропердина и др.). В крови больных хроническим тонзиллитом с различными видами декомпенсации по сравнению с кровью здоровых лиц выявляется дисбаланс в иммунном статусе: перераспределение в количественном содержании Т-, В-лимфоцитов и их субпопуляций, наличие циркулирующих иммунных комплексов, сенсибилизация гранулоцитов к бактериальным аллергенам.
При дифференциальной диагностике тонзиллогенного поражения и первичного ревмокардита с минимальной степенью активности наряду с инструментальными методами исследования (ЭКГ, ФКГ, ПКГ) используются исследования крови, в том числе системы гемостаза и факторов неспецифической реактивности. Как показали совместные наблюдения нашей клиники и клиники терапии № 1, в случае ревматизма соответствующие показатели претерпевают заметные изменения (например, отмечаются дефицит «свободного» гепарина, уменьшение количества базофилов и т. д.).