Антитела в ВИЧ не обнаружены. Антитела к ВГС не обнаружены. К Tr. Pallidum отрицательный.
3. Анализ крови на содержание глюкозы от 23. 09. 10
7:00 – 5,5 ммоль/л
4. Биохимический анализ крови.
| Показатель | Норма | 23.09 | 06.10 |
| АСТ, ед/л | 0,0-50,0 | 18,9 | 18,2 |
| АЛТ, ед/л | 0,0-40,0 | 16,0 | 15,6 |
| ЛДГ, ед/л | 226-451 | 269 | 280 |
| ЛПВП, моль/л | 1,45- 3,12 | 1,15 | 1,35 |
| ЛПНП, моль/л | 0,00-3,00 | 5,36 | 4,86 |
| Креатинин, мкмоль/л | 40-110 | 96 | 90 |
| Мочевина, ммоль/л | 1,7-8,3 | 5,9 | 5,5 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 3,4-18,8 | 18,3 | 17,8 |
| Прямой билирубин, мкмоль/л | 0,0-3,4 | 3,2 | 3,2 |
| Холестерин, ммоль/л | 3,4-5,5 | 7,2 | 6,5 |
| К, ммоль/л | 3,5-5,1 | 4,02 | 4,02 |
| Na, ммоль/л | 135-150 | 143,0 | 145,0 |
| Cl, ммоль/л | 96-108 | 106,5 | 105,4 |
| Общий белок, г/л | 66-87 | 74,6 | 75,2 |
| Триглицериды , ммоль/л | 0,68 -1,72 | 1,03 | 1,0 |
| Индекс атерогенности | 0,00-4,50 | 5,2 | 4,8 |
5. Общеклинический анализ мочи
| Дата | 23. 09. 2010 |
| Цвет | желтая |
| Прозрачность | мутная |
| Удельный вес | 1020 |
| Реакция | Сл. кислая |
| Белок | 0,18 |
| Глюкоза | abs |
| Кетон. Тела | Отриц. |
| Билирубин | abs |
| Уробелин | Норма |
| Лейкоциты | 15-25 |
| Цилиндры гиалиновые | 0-1 |
ЭКГ от 23.09.2010:
Ритм синусовый. Интервал P-Q= 9’ ( Норма до 0,18’). Интервал QRS= 0,01’ (норма до 0,09’). Заключение: электрометрическая ось сдвинута влево, гипертрофия левого желудочка.
Эхокардиография от 29.09.2010:
Ф.И.О: Кутищева А.Ф.
Дата исследования: 1.10.2010
Возраст: 83 года
Аорта уплотнена, расширена (АО 4,4-4,5 2,0-3,7см)
Левое предсердие увеличено (ЛП 4,2 2,0-4,0см)
Полость левого желудочка не расширена(КДР 4,7 4,0-5,5см)
Сократительная способность левого желудочка: удовлетворительная
ФВ 63%
Нарушение локальной сократимости: нет
Диагностическая функция миокарда: нарушена 1 тип
Межжелудочковая перегородка: не утолщена (ТМЖП 1,0 0,7-1,1см)
Задняя стенка левого желудочка: не утолщена (ТЗСДЖ 1,0 0,7-1,1см)
Аортальный клапан: створки уплотнены, кальциноз створок, кольца
Митральный клапан: уплотнен
Правое предсердие: не расширено (4,4х4,8см)
Правый желудок: не расширен (ПЖ 2,9 менее 3см)
Признаки легочной гипертензии: нет (СДЛА 13мм.рт.ст)
Признаки недостаточности клапанов: митрального 1 трикуспидального 1
Аортального 2 легочного
Заключение: уплотнение стенок аорты, створок клапанов, кальциноз створок АК. Дилятация корни аорты, восходящего отдела аорты. Умеренная дилятация левого предсердия. Сократительная способность миокарда удовлетворительная. Незначительная митральная, трикуспидальная, умеренная аортальная регургитация. Нарушение диасталической функции миокарда по 1 типу.
УЗИ брюшной полости от 29.09.2010:
Ф.И.О: Кутищева А.Ф.
Возраст: 83 года
Дата исследования: 29.09.2010
Печень: контуры ровные, смазаны. Правая доля до 140мм по среднеключичной лини, левая доля до 95мм. Паренхима диффузно неоднородная, повышенной эхогенности. Эхо-рисунок смазан. Сосудистый рисунок диффузно обеден. Внутрипеченочные желчные протоки с наличием воздуха, не расширены. Воротная вена до 13мм в диаметре, просвет однороден, виден на протяжение до 35мм от ворот печени.
Желчный пузырь: не определяется, область его ложа сфокусированным с петлями кишечника.
Поджелудочная железа: не увеличена. Контуры неровные, нечеткие. Паренхима диффузно повышенной эхгенности. Эхо-рисунок смазан. Вирснугов проток не визуализируется.
Селезенка: не увеличена, не изменена.
Почки: расположены типично. Контуры почек неровные, нечеткие. Справа почка до 97х45х38мм, слева до 92х41х34мм. Паренхима до 12-16мм справа, до 14-17мм слева, с перетяжками. Дифференцировка паренхимы обеих почек смазана. ЧЛС диффузно повышенной эхогенности. Стенка сосудов выражено диффузно повышенной эхогенности с обеих сторон.
Во всех отделах брюшной полости свободной жидкости не выявлено.
Заключении: УЗ-признаки жировой дистрофии печени; умеренной гепатомегалии; аэробиллии; состояние после холициститэктомия ; спаечного процесса в верхних отделах брюшной полости; хронического панкреатита; диффузных изменений паренхимы обеих почек.
Флюорография:
Ф.И.О: Кутищева А.Ф.
Дата исследования: 24.09.2010
Изменение органов грудной клетки в пределах возрастной нормы. Корни структурны. В левом корне петрификаты. Сердце с умеренным увеличением левого желудочка. Синусы свободны.
Заключение: возрастная норма.
VIII. Диагноз:
Гипертоническая болезнь III ст. риск 4. Гипертонический криз от 22.09.2010, неосложненный. Атеросклеротический кардиосклероз. НК I. .ИБС.
IX. Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз:
Диагноз поставлен на основание:
-Жалоб: головные боли, давящего характера, периодически возникающие. На периодическое головокружение, повышение АД, сердцебиение, тошнота, рвота, помутнение в глазах, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах.
-Анамнестических указаний на периодические подъемы АД с 2006 года (до 200/120 мм.рт.ст), сопровождающиеся головными болями. Адаптирована к 160/90 мм.рт.ст.- синдром артериальной гипертензии
Эффекта гипотензивной терапии (ранее больная принимала верапамил, капотен, атенолол)
-Поражения органов мишеней:
- сердца (гипертрофия левого желудочка на основании объективных данных: смещение верхушечного толчка влево, усиление верхушечного толчка, расширение границ относительной сердечной тупости влево) – синдром гипертрофии левого желудочка
- глазного дна (ангионейропатия сетчатки по данным осмотра окулиста),
- ЦНС (гипертоническая энцефалопатия – на основании доминирования общемозговых проявлений – головная боль в лобной области, головокружение, тошнота, сонливость, исчезновение вышеуказанных жалоб при снижении АД до 160/90 мм.рт.ст).
-Факторы риска. Ожирение 2 степени. Возраст старше 65 лет. Повышенный холестерин.
-Отсутствие клинических изменений органов, участвующих в регуляции АД: почек, эндокринных желез позволяет исключить вторичную артериальную гипертензию.
-Лабильность артериального давления в течение дня. Отмечаются гипертонические кризы, связанные с психоэмоциональным напряжением.
Так как отмечаются изменения органов-мишеней, обусловленные артериальной гипертензией – гипертрофия левого желудочка. Артериальное давление повышалось до 220/120 мм.рт.ст. – 3 степень. Группа высокого риска так как имеется гипертрофия левого желудочка, но ассоциированные заболевания не выявлены.
Из анамнеза заболевания выявлено, что последнее ухудшение возникло 22.09.2010 после психоэмоционального напряжения и сопровождалось пульсирующей головной болью, тошнотой, рвотой, шумом в ушах, мельканием «мушек» перед глазами и повышением артериального давления до 220/100 мм.рт.ст. из этого следует, что у больной возник гипертонический криз. Криз развился внезапно, развивался быстро, проявлялся головной болью, возбуждением, следовательно это 1 тип гипертонического криза. Осложнений не отмечалось, поэтому неосложненный криз.
На основании жалоб больной, анамнеза жизни, анамнеза заболевания, объективных данных можно поставить диагноз:
Гипертоническая болезнь 3 степени, 2 стадии, группа высокого риска (абдоминальное ожирение, гипертрофия левого желудочка). Гипертонический криз от 22.09.2010, 1 типа, неосложненный.
Х.Дифференциальный диагноз
Ведущим синдромом при гипертонической болезни является синдром артериальной гипертензии. Этот синдром встречается также при вторичных артериальных гипертензиях. Вторичные артериальные гипертензии можно предположить если АГ развивается у лиц молодого возраста, отмечается острое развитие и быстрая стабилизация АГ на высоких цифрах, резистентность к гипотензивной терапии, злокачественный характер течения АГ. Основными признаками ренопаренхиматозной артериальной гипертензии являются: наличие заболевания почек в анамнезе; изменения в анализах мочи (протеинурия более 2 г/сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия, высокая концентрация креатинина крови); признаки поражения почек при УЗИ.
Вазоренальная АГ – симптоматическая АГ, вызванная ишемией почек вследствие нарушения проходимости почечных артерий. Заболевание возникает в возрасте до 30 лет или после 50 лет, семейный анамнез АГ отсутствует. Характерны быстрое прогрессирование заболевания, высокое АД, резистентность к лечению, сосудистые осложнения, определяются следующие симптомы: шум в проекции почечных артерий, гипокалиемия, ассиметрия почек при УЗИ. Подтверждает диагноз определение активности ренина плазмы с каптоприловым тестом.
Феохромоцитома- катехоламинпродуцирующая опухоль. В 50% постоянная, в 50% сочетается с кризами (пароксизмальная форма). При пароксизмальной форме возникновению гипертонических кризов способствуют эмоциональное напряжение, неудобное положение туловища, пальпация опухоли. Приступ возникает внезапно, сопровождается ознобом, чувством страха.
АГ при первичном альдостеронизме имеет следущие особенности: изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца Т, мышечная слабость, полиурия, головная боль, полидипсия, парастезии, судороги, миалгии. Ведущий клинико-патогенетический признак – гипокалиемия.