Конфигурация сердца: нормальная.
Абсолютная тупость сердца:
Правая: по левому краю грудины в 4 межреберье
Левая: на 1см. кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье
Верхняя: на уровне 4 межреберья.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Тоны:
Ритм сердечных сокращений: ритмичные.
Число сердечных сокращений: 76 в минуту.
В 1 точке аускультации выслушивается: первый тон - следует после продолжительной паузы, второй- после короткой; первый тон не более, чем в 2 раза громче второго.
Во 2 точке аускультации выслушивается: первый тон - следует после продолжительной паузы, второй- после короткой; второй тон громче первого, но не более, чем в 2 раза.
Во 3 точке аускультации выслушивается: первый тон - следует после продолжительной паузы, второй- после короткой; второй тон громче первого, но не более, чем в 2 раза
В 4 точке аускультации выслушивается: первый тон - следует после продолжительной паузы,
второй- после короткой; первый тон не более, чем в два раза громче второго.
В 5точке аускультации выслушивается: первый тон - следует после продолжительной паузы, второй- после короткой; первый и второй тоны почти не отличаются друг от друга по громкости.
Дополнительные тоны: не выслушиваются
Шумы: не выслушиваются
Шум трения перикарда: не выслушиваются
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Исследование артерий:
Выраженность пульсации: нет.
Артериальная стенка: эластичная, гладкая.
Извитость артерий: нет.
Артериальный пульс:
Артериальный пульс на лучевых артериях: 76 в мин.
Пульс на обеих руках: одинаковой частоты, ритмичный.
Наличие аритмий и дефицита пульса: нет.
Наполнение: полный.
Напряжение: мягкий.
Величина: малая.
Форма пульса: правильная.
Артериальное давление (АД):
На плечевых артериях в мм рт. ст. (по методу Короткова определяется систолическое и диастолическое АД): 110/70.
Исследование вен:
Набухание, видимой пульсация: не выявлено.
Выслушивание яремной вены ("шум волчка"): нет.
Наличие расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей: нет.
Уплотнения и болезненность вен: не выявлено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
ОСМОТР
Полость рта:
Язык: розового цвета, умеренной влажности.
Наличие налетов, трещин, язв: нет.
Десны, мягкое и твердое небо: бледно- розового цвета без налетов, геморрагий и изъязвлений.
Живот:
Форма живота: правильная, нормальной величины, симметричен.
Участие в акте дыхания: участвует.
Видимая перистальтика желудка и кишечника, венозные коллатерали: нет.
Рубцы: нет.
Состояние пупка: втянут.
Окружность живота на уровне пупка: 79см.
ПЕРКУССИЯ
Перкуторный звук: тимпанический.
Наличие свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости: нет.
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная пальпация:
Болезненные области, напряжение мышц брюшной стенки (мышечная защита - defancemus-culaire): нет.
Расхождение прямых мышц живота и наличие грыжи белой линии, пупочной грыжи: не выявленно.
Перитонеальные симптомы (симптом Щеткина-Блюмберга и др.): отсутствует.
Наличие поверхностно расположенных опухолевидных образований: нет.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
Сигмовидная кишка: располагается в левой подвздошной области, безболезненная, гладкая, в виде безболезненного цилиндра, не урчит под рукой.
Слепая кишка: располагается в правой подвздошной области, безболезненная, эластичная, урчит под рукой.
Нисходящая ободочная кишка: располагается в левом фланге брюшной стенки, безболезненная, не урчит под рукой.
Большая кривизна желудка: располагается на 4 см выше пупка по срединной линии, мягкая, безболезненная.
Привратник: безболезненный, гладкий.
Поперечно-ободочная кишка: не пальпируется.
Наличие опухолевых образований: нет.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Шум трения брюшины: нет.
Сосудистые шумы (в области проекции брюшной аорты, почечных артерий): хорошо определяются.
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
Осмотр:
Наличие ограниченного выпячивания в области правого подреберья, ограничения этой области в дыхании: нет.
ПЕРКУССИЯ
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии: 6 ребро.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой срединно-ключичной линии: на уровне реберной дуги.
По передней срединной линии: на уровне верхней средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка.
По левой реберной дуге: на уровне левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии: 9 см.
По передней срединной линии: 8см.
По левой реберной дуге: 7см.
ПАЛЬПАЦИЯ
Печень: Располагается по правому краю подреберья
Характеристика нижнего края печени: закругленный, мягкий, безболезненный.
Характеристика поверхности печени: поверхность гладкая.
Желчный пузырь: не пальпируется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Наличие шума трения брюшины в области правого подреберья: нет.
СЕЛЕЗЕНКА
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение этой области в дыхании: нет.
ПЕРКУССИЯ
Продольный размер: 7см.
Поперечный размер: 5см.
ПАЛЬПАЦИЯ
Не пальпируется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Наличие шума трения брюшины в области левого подреберья: не выявлено.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ПАЛЬПАЦИЯ
Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы: не выявлено.
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Мочеиспускание: количество мочи за сутки около 1,5 литров.
Дизурические расстройства: не отмечалось.
ОСМОТР
Поясничная область: наличие гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области: не выявлено.
Надлобковая область: наличие ограниченного выбухания в надлобковой области: не выявлено.
ПЕРКУССИЯ
Поясничная область: определение симптома Пастернацкого: не выявлено.
Надлобковая область: характер перкуторного звука над лобком: тимпанический.
ПАЛЬПАЦИЯ
Почки: пальпируемость почек в положении лежа и стоя: не пальпируются.
Мочевой пузырь: пальпируемость мочевого пузыря: не пальпируются.
Нервная система и органы чувств
На момент осмотра находится в сознание, ориентируется в местности, времени и ситуации.
Интеллект соответствует уровню развития. Адекватное поведение в клиники.
Исследование черепно-мозговых нервов: диплопия, анизокория, птоз- отсутствует.
Реакция на свет сохранена.
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брузинского отсутствуют.
Болезненность по ходу нервных стволов и корешков отсутствует.
Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования.
Общий анализ крови: от 10.12.10
Гемоглобин 136 г/л Эритроциты 4.35 10^ 12 лЦветовой показатель 1.05СОЭ 2 мм/ч Лейкоциты 7,0 10^ 9лНейтрофилы сегментоядерные 49 % Эозинофилы 2 % Лимфоциты 32 % Моноциты 4 %Заключение : соответствует норме.
Общий анализ крови : от 11.01.11г.
Гемоглобин 136 г/л Эритроциты $4.5 10^ 12лЦветовой показатель -1.05СОЭ 2 мм/чЛейкоциты 8,0 10^ 9л Нейтрофилы сегментоядерные 49 % Эозинофилы -нетЛимфоциты 25 % Моноциты 3 % Заключение: без патологииОбщий анализ мочи: от 10.12.10
Цвет соломенно- желтый
Кол-во 80 мл
Удельный вес - 1005
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - 2 в поле зрения
Лейкоциты - 2-4 в поле зрения
Слизь -
Бактерии -
Заключение: без патологии.
Общий анализ мочи от 11.01.11г.
Цвет соломенно- желтый
Кол-во 100 мл
Удельный вес - 1015
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские – 1-2в поле зрения
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Слизь –
Бактерии -
Заключение: без патологии .
Биохимия крови: от 11.01.11
Общий билирубин 23 мк моль/л
Тимоловая проба 1,3
АЛТ 18 Е/л
АСТ 23Е/л
Холестерин 3,6
Заключение: не значительное повышение общего билирубина в крови и снижение печеночных и сердечных ферментов.
Кровь на сахар : от 01.12.10
Глюкоза 4,8 ммоль/л
Заключение: уровень сахара в крови является нормой.
Коагулограмма: от 01.12.10
АПТВ 66’’
Протромбиновый индекс 93%
МНО 1,04
АТ 94%
Фибриноген 3,46 г/л
Тромбиновое время 17’’
Толерантность плазмы к 6,15 ‘’
гепарину
Фибринолитическая активность 270’
РКФМ 35 мг/л
Заключение: состояние не устойчивого равновесия.
Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза (BACTEK960) : от 01.12.10
Заключение: имеется рост
Иммуноферментный количественный анализ крови на противотуберкулезные антитела от 02.12.10
Заключение: Резко положительный (свыше 360 мкг/мл)
ПЦР : выявления ДНК микобактерии туберкулезного комплекса
Аспират + браш биопсии от 07.12.2010
Заключение: обнаружено
Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза люминесцентной микроскопии : от 10.02. 11
Заключение : КУМ не обнаружен
Посев мокроты на устойчивость к МБТ к противотуберкулезным препаратам
От 22.09.10
Изониазид- устойчива
Рифампицин- устойчива
Стрептомицин – устойчива
Канамицин- устойчива
Циклосерин-чувствительна
Рентгенодиагностика органов грудной клетки
Обзорная рентгенограмма грудной клетки от 12.11.10 г. выполненная в прямой проекции. Снимок обрезан на уровне VI ребра, синусы «срезаны».Снимок стандартной жесткости. Границы легких внутренние и наружные не изменены. Реберно-диафрагмальные синусы оценить невозможно. Корни легких структурны, не изменены.В верхней доле левого легкого на уровне I--II ребра в центральной зоне определяется ограниченное затемнение размерами до 0,5 см в диаметре, единичное, округлой формы, малой интенсивности, гомогенной структуры, контуры размыты. В окружающей легочной ткани отмечаются не многочисленные средней интенсивности с нечеткими контурами тени, на фоне усиление легочного рисунка. Формы и площади легочных полей не изменены, органы средостения не расширены, не смещены. Реберно-диафрагмальные синусы оценить невозможно.Заключение: Очаговый туберкулез верхней доли правого легкого S1-S2 в фазе инфильтрации.