[3, С. 101]
1.4. Лидером клинической медицины Боткин С.П. (1832-1889)
Признанным лидером клинической медицины в России был С.П. Боткин (1832-1889), возглавлявший почти 30 лет кафедру терапевтической клиники в Военно-хирургической академии, а с 1878 г. и до конца жизни – Общество русских врачей им. Н.И. Пирогова. С.П. Боткин – участник двух войн: в Крымскую войну он работал под руководством Н.И. Пирогова, в русско-турецкой войне 1877-1878 гг. участвовал в качестве лейб-медика при царской ставке. Его «Письма из Болгарии» (к жене) представляют собой интересный и важный исторический документ. В одном из писем С.П. Боткин, отметив «хороший нравственный уровень, на котором стояли наши врачи в этой кампании», далее пишет: «Врачи-практики, стоящие на виду у общества, влияют на него не столько своими проповедями, сколько своей жизнью». [3, С. 101]
В своих «Клинических лекциях» (1885-1890 гг.) С.П.Боткин затрагивает различные вопросы врачебной этики. Например, его решение проблемы информирования безнадежных больных дается здесь в духе ортодоксального врачебного патернализма: «Я считаю непозволительным врачу высказать больному сомнения о возможности неблагоприятного исхода болезни... Лучший тот врач, который умеет внушить больному надежду: во многих случаях это является наиболее действенным лекарством». [3, C. 102]
1.5. Выдающийся отечественный клиницист Захарьин Г.А. (1827-1897)
Другим выдающимся отечественным клиницистом последней трети XIX в. был Г.А. Захарьин (1827-1897), более 30 лет возглавлявший факультетскую терапевтическую клинику Московского университета. О Г.А.Захарьине – враче и диагносте складывались легенды. Г.А. Захарьин лечил Л.Н. Толстого и его домашних, при этом между врачом и его пациентом установились дружественные отношения. Клинический метод Г.А. Захарьина, в котором исключительное внимание уделялось сбору анамнеза, врачебной наблюдательности, индивидуальному, а не шаблонному подходу к больному, с необходимостью всегда включал в себя психотерапевтический элемент. Один из биографов знаменитого врача Н.Ф. Голубов отмечает, что на распутывание сложных случаев тот тратил 1,5-2 и более часов. [3, C. 103]
В контексте медицинской этики врачебная деятельность Г.А. Захарьина представляет интерес по крайней мере в двух отношениях. Во-первых, доверие к нему больных было обратной стороной его огромного врачебного авторитета, того достоинства личности, которое современники отмечают во всех его поступках. Ежедневно он посещал клинику (изменив этой привычке лишь в последние годы) - не исключая праздников. Он говорил своим помощникам: в страданиях больного перерывов нет. Примечательно, что однажды, консультируя с молодым врачом пациентку, Г.А. Захарьин не согласился с лечащим врачом и отменил все его назначения. Наблюдая, однако, за течением болезни, профессор убедился в своей неправоте и признался в ошибке перед родственниками больной, изъявляя готовность письменно объяснится в связи с этим с лечащим врачом.
Во-вторых, поучительны противоречия этического характера (иногда доходившие до состояния острого социального конфликта), имевшие место во врачебной деятельности Г.А. Захарьина.
Известно, что как прославленный клиницист Захарьин был приглашен лечить императора Александра III, страдавшего тяжелым заболеванием почек. В последние месяцы жизни император находился в Крыму под наблюдением Захарьина и приглашенного из Берлина доктора Лейдена. Из психотерапевтических соображений лейб-медикам приходилось сочинять бюллетени, обнадеживающие больного, который до последнего дня читал эти сообщения в русской и иностранной прессе. После смерти императора в придворных кругах стали говорить, что Захарьин допустил грубые ошибки и неправильно лечил больного, а в народе распространились слухи, что он даже отравил императора. Захарьин вынужден был дать публичное разъяснение, какие врачебные назначения делались покойному императору.
Вообще же об отношении к тяжелым больным Захарьин говорил: «Для самого успеха лечения врач должен ободрить больного, обнадежить выздоровлением или по крайней мере, смотря по случаю, поправлением здоровья, указывая на те хорошие стороны состояния больного, которых последний в своем мрачном настроении не ценит...». [3, C. 103]
1.6. Ученик С.П. Боткина Манассеин В.А. (1841-1901)
Наиболее видное место в истории медицинской этики в России в последние два десятилетия ХIХ в., несомненно, принадлежит В.А. Манассеину (1841-1901). Он был учеником С.П. Боткина и в течение 20 лет возглавлял кафедру частной терапии в Петербургской медико-хирургической академии. Не только в медицинской: среде, но и в обществе в целом Манассеин снискал себе звание «рыцаря врачебной этики», «совести врачебного сословия». С 1880 года и до конца жизни он издавал еженедельную газету «Врач». В программном заявлении «От редакции» в № 1 «Врача», в частности, говорилось: «Мы будем стараться... постоянно подвергать критическому, независимому и беспристрастному разбору все явления, касающиеся образования, быта и деятельности врачей... не закрывать глаз и на те печальные явления, причины которых коренятся в самих врачах...». [1, C. 105]
Прежде всего, необходимо отметить многообразие и, как правило, сохраняющуюся актуальность морально-этических проблем врачевания и организации медицинского дела, нашедших отражение на страницах «Врача». Так, здесь постоянно печатались материалы о «непозволительных, преступных опытах над здоровыми и больными людьми», при этом подчеркивались: недопустимость экспериментальных исследований на умирающих, на заключенных; необходимость учитывать степень риска в медицинских исследованиях на людях; обязательность «полного согласия и ясного понимания соглашающимися больными и здоровыми, чему они подвергаются». Газета утверждала принцип: редакции научно-медицинских изданий не должны публиковать материалы об исследованиях на людях в обход требований медицинской этики (это правило постепенно становится обязательным в международной, но, увы, не в отечественной научной практике в конце XX века).
В.А. Манассеин считал, что врачи должны быть принципиальными противниками смертной казни и телесных наказаний, ибо в противном случае их функция входит в неразрешимое противоречие с их миссией в обществе, с их профессиональной этикой. Много раз «Врач» обращался к проблеме рекламы в медицине, Манассеин вел борьбу с «бесстыдной, обманной рекламой», в особенности – с рекламой «патентованных», «тайных» средств и саморекламой врачей.
Принципиальной критике подвергались различные проявления неколлегиальных отношений врачей друг к другу – барство некоторых профессоров в отношении своих сотрудников; отступления отдельных врачей от древнего обычая их профессии – лечить коллег бесплатно; клевета в адрес коллег, иногда приобретавшая чудовищные формы. [3, C. 105]
Отношение Манассеина к врачебной тайне заслуживает особого внимания, поскольку его позиция наряду с противоположной позицией выдающегося адвоката А.Ф. Кони в дореволюционной России принималась за своего рода точку отсчета при обсуждении этой стержневой проблемы медицинской этики. В.В. Вересаев писал:
«Манассеин стоял за абсолютное сохранение врачебной тайны при всех обстоятельствах... К частному глазному врачу обратился за помощью железнодорожный машинист. Исследуя его, врач попутно открыл, что больной страдает дальтонизмом... Врач сообщил машинисту о его болезни и сказал, что ему нужно отказаться от работы машиниста. Больной ответил, что он никакой другой работы не знает и от службы отказаться не может. Что должен был сделать врач? Манассеин отвечал: «Молчать... врач не имеет права выдавать тайн, которые узнал благодаря своей профессии, это предательство по отношению к больному...». [3, С. 106]
Наряду с этим аргументом, имеющим для Манассеина смысл категорического императива, он приводил также соображения в духе этики утилитаризма. В те годы чаще всего дискутировали о врачебной тайне в связи с сифилисом. Манассеин говорил: «Как ни ужасно молчание в подобном случае, но мы лично все-таки стояли бы за сохранение тайны больного в интересах общества; стоит только разгласить тайну во имя самого высокого дела, и десятки, и сотни сифилитиков побоятся лечиться и, тем самым, сделаются рассадниками сифилиса в самых обширных размерах...»
Вместе с тем тяжкое бремя издания В. А. Манассеиным газеты, в которой как бы постоянно вершился «суд чести» над русской медициной, не могло не обернуться излишней категоричностью, этическим формализмом отдельных его суждений и оценок. Это касается не только односторонней, с нашей точки зрения, оценки врачебной деятельности Г.А.Захарьина. Можно отметить в связи с этим безоговорочное осуждение на страницах «Врача» не только искусственных абортов, но и контрацепции: Манассеин писал, что если бы он не был принципиальным противником смертной казни, то одобрил бы смертный приговор, вынесенный в 1898 г. в Англии врачу за производство аборта. [3, C. 107]