В настоящее время ДХС является наиболее распространенным методом регулирования рождаемости как в развитых, так и в развивающихся странах (по данным мировой статистики, в 1990 г. ДХС подверглись 145 миллионов женщин и 45 миллионов мужчин). По мнению большинства исследователей, ДХС представляет наиболее эффективный и, вместе с тем, экономичный метод контрацепции. Однако не вызывает сомнений, что ДХС женщин далеко не самый безопасный способ предохранения.
Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путем во время лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). В современной медицине предпочтительным является использование лапароскопического доступа как наименее травматичного вмешательства.
В литературе описаны различные способы создания искусственной окклюзии маточных труб, среди которых наиболее распространенные можно разделить на 4 группы:
· Методы перевязки и разделения (по Померою, по Паркланду) - маточные трубы лигируюг с помощью шовного материала (перевязка) с последующим пересечением (разделение) или иссечением (резекция) фрагмента трубы. Метод Помероя - маточную трубу складыают с образованием петли, перетягивают рассасывающимся шовным материалом и иссекают вблизи места перевязки. Метод Паркланда - маточную трубу перевязывают в двух местах с удалением небольшого внутреннего участка.
· Механические методы основаны на блокировании маточной трубы с помощью специальных устройств - силиконовых колец, зажимов (зажим Фильши, изготовленный из титана, покрытого силиконом; пружинный зажим Халка-Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на истмическую часть маточной трубы на расстоянии 1-2 см от матки. Преимуществом зажимов является меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций с целью восстановления фертильности.
· Методы с использованием теплоэнергетического воздействия (моно- и биполярная электрохирургия, фульгура-ция, диатермия) заключаются в коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.
· Прочие методы - введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих образование рубцовой стриктуры труб.
Хирургическая стерилизация вызывает необратимые изменения в репродуктивной системе. Несмотря на отдельные случаи восстановления фертильности после дорогостоящих консервативно-пластических микрохирургических операций, частота отрицательных результатов значительно превышает успешные. Именно необратимость ДХС ограничивает спектр ее применения.
Контрацептивный эффект ДХС - 0.05-0.4 беременностей на 100 женщин/лет.
Показания медицинские:
· наличие противопоказаний к беременности и родам по состоянию здоровья женщины (тяжелые пороки развития и расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной системы, злокачественные новообразования, заболевания крови и т.д.);
· желание женщины
В соответствии с законодательством Российской Федерации, ДХС может быть выполнена при условии:
· возраст женщины превышает 32 года при наличии в семье одного ребенка и более
· наличие в семье двух и более детей.
При выборе данного метода контрацепции супружеская пара должна быть информирована о необратимости стерилизации, особенностях хирургического вмешательства, а также возможных побочных реакциях и осложнениях. При этом следует учитывать состояние здоровья детей и стабильность брака.
Юридическая сторона вопроса требует документального оформления согласия пациентки на проведение ДХС. Перед операцией ДХС проводится традиционное обследование, даются общепринятые рекомендации, в том числе, о возможности и/или целесообразности применения другого метода контрацепции.
Стерильность достигается непосредственно после хирургического вмешательства (в отличие от мужской стерилизации). ДХС может быть проведена в следующие сроки:
· "отсроченная стерилизация" во второй фазе менструального цикла
· спустя 6 нед после родов
· во время гинекологической операции
· "послеабортная стерилизация" непосредственно после неосложненного искусственного аборта
· "послеродовая стерилизация" во время кесарева сечения, в течение 48 часов или, с особой осторожностью, через 3 -7 дней после родоразрешения через естественные родовые пути (с 8 по 41 день после родов стерилизацию не выполняют).
Лапароскопический доступ не рекомендуется использовать в послеродовом периоде, а также после прерывания беременности сроком свыше 14 нед.
Противопоказания:
· абсолютные (но временные) острые воспалительные заболевания органов малого таза;
· относительные
o генерализованная или очаговая инфекция
o сердечно-сосудистые заболевания
o аритмия
o респираторные заболевания
o артериальная гипертония
o опухоли, локализованные в малом тазу
o диабет
o кровотечения
o выраженная кахексия
o спаечная болезнь органов брюшной полости и/или малого таза
o ожирение
o пупочная грыжа (для лапароскопии и срочных послеродовых вмешательств).
Осложнения:
· гематома (1.6%)
· воспалительные процессы (1.5%)
· эпидидимит (1.4%)
· гранулема (0.3%).
Несмотря на то. что частота осложнений вазэктомии сравнительно низкая, необходимо информировать пациентов о возможности их возникновения и проводить профилактические мероприятия, обеспечивающие минимальный риск развития подобных осложнений (тщательное соблюдение правил асептики, контроль гемостаза, исключение физической нагрузки в течение 1-2 суток после операции).
Отдаленные эпидемиологические исследования не выявили каких-либо отрицательных последствий вазэктомии.
Рекомендации пациентам в послеоперационном периоде, перенесшим вазэктомию:
· использовать холодные компрессы на область операции для предотвращения отека, боли, кровотечения
· в течение двух дней применять суспензоры для мошонки
· исключить физическую нагрузку в течение двух недель (особенно в первые два дня)
· не принимать душ и ванну в первые два дня
· половой покой в течение 2-3 дней
· контрацепция с помощью презервативов в течение первых 20 половых контактов (сперматозоиды могут сохраняться в протоках ниже места перевязки и лишь после 20 эякуляций формируется полная стерильность).
Противопоказания:
· заболевания, передаваемые половым путем
· паховая грыжа
· тяжелый сахарный диабет.
Таким образом, выбор рационального метода контрацепции - ответственная задача стоящая как перед женщиной, так и врачом гинекологом, если учитывать возрастные периоды, состояние здоровья и особенности полового поведения, неконтрацептивные эффекты, обратимость метода, стоимость и другие, в том числе, социального и личного характера.
В 1996 г. Всемирной организацией здравоохранения были выработаны рекомендации по категориям приемлемости методов контрацепции. Во многих странах мира решение о выборе контрацептива принимает специалист по планированию семьи совместно с пациентом. Подбор гормональной контрацепции правильнее доверить гинекологу - эндокринологу.
Выбор метода контрацепции должен волновать исключительно женщин. Так думают только те мужчины, которые не дорожат здоровьем своих любимых. Правильная контрацепция - это дело двоих, так же, как и решение о рождении ребенка.