Министерство образования Российской Федерации
Мордовский государственный университет имени Н.П.Огарёва
Медицинский факультет
Кафедра психиатрии и нервных болезней
Зав. кафедрой – заслуженный врач Российской Федерации и республики Мордовия, доктор медицинских наук,
профессор Подсеваткин В.Г.
История болезни
Куратор: студентка 504 а группы
Бакаева А.О.
Проверил:
преподаватель кафедры
психиатрии и нервных болезней
Велячкин Дмитрий Максимович
Саранск 2008 год.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. ФИО: ….
2. Возраст: 34 года (26.06.1969 г.р.).
3. Национальность: русский.
4. Профессия и место работы: инвалид II группы.
5. Домашний адрес: ….
6. Близкие родственники:
- отец – …, 1946 г.р., проживает по тому же адресу;
- мать –…, 1950 г.р., проживает по тому же адресу.
7. Дата поступления: 14.04.2004 г.
8. Кем направлен: скорая помощь.
9. Диагноз при направлении: Шизофрения, параноидный синдром.
10. Диагноз, установленный куратором:
Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром.
Жалобы больного
Больной предъявляет жалобы на беспокойный сон.
Анамнез жизни больного
(Anamnesis vitae)
Наследственность: Отец, 58 лет, - пенсионер; мать, 54 лет, преподаватель в школе. Родился вторым ребенком. Старший брат здоров, женат, имеет двоих детей. Сам больной холост, детей не имеет. Среди ближайших родственников психических и нервнобольных, психопатических личностей, наркоманов, самоубийц, алкоголиков, страдающих туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями нет; у матери выкидыши, аборты, мертворождения не отмечает.
Зачатие и внутриутробный период: возраст матери во время зачатия – 19 лет, отца – 23 года. Сведениями о состоянии здоровья обоих родителей на момент зачатия, о протекании беременности у матери не располагает.
Младенческий и дошкольный возраст: Рос и развивался нормально, не отставая от сверстников. В детском коллективе был общительным и подвижным ребенком, стремился к сверстникам. Со стороны матери отмечал строгость, но не деспотичность, детей не били. Заикания, сноговорения и снохождения, страхов, ночного недержания мочи не было.
Период обучения: Окончил 11 классов общеобразовательной средней школы. Был дисциплинирован, прилежен. Успеваемость хорошая. Больше ориентировался в точных науках. Закончил физико – математический факультет МГУ им. Огарева.
Трудовая деятельность, профессия: Работал с 23 лет преподавателем физики в школе. К работе относился ответственно.
Половое развитие и половая жизнь: Половое влечение появилось в 16 лет. Половая жизнь с 20 лет.
Служба в армии: в армии не был.
Социально-бытовые условия: Живет с матерью и отцом в двухкомнатной квартире, материальное положение удовлетворительное.
Перенесённые заболевания: из перенесённых заболеваний отмечает простудные. Не курит. Алкоголь не употребляет. Радиационные поражения отрицает. Травмы головного мозга, психические травмы отрицает.
Анамнез настоящего заболевания
(Anamnesis morbi)
Болен в течении 19 лет, когда начал отмечать изменение в поведении, нарушился сон и аппетит. Высказывал, что “необходимо изобрести необычные коммуникативные связи между людьми, чтобы не ощущать на себе чье-либо воздействие”. Так как считал, что его преследуют, гонят из общества. Ощущал наплывы насильственных мыслей в голове посредством гипноза, слышал посторонние голоса в голове. Тогда же был госпитализирован в МРПБ.
После выписки поддерживающее лечение не принимал, продолжал работать. В последние годы поступал многократно с анологичной симптоматикой, является инвалидом, бессрочно.
Последняя выписка из стационара – 12 мая 2003 года. После выписки поддерживающее лечение не принимал.
Перед последней госпитализацией появились жалобы на нарушение сна. Утверждает, что над кроватью стоят тазики, в которые мать собирает его сперму. Чувствует от нее какое-то воздействие, плохое отношение. Утверждает, что “слышит на кассете как хотят убить дочь, которая растет путем искусственного оплодотворения”. Считает, что ”необходимо организовать сотрудничество между педагогами и врачами, что бы не было недопонимания, преследования”.
14. 04. 04 г. состояние больного ухудшилось и после сильного конфликта в семье, родители были вынуждены вызвать психиатрическую бригаду скорой медицинской помощи, которой больной был доставлен в МРПБ.
Исследование соматического статуса
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,8 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больной соответствует возрасту.
Кожный покров и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность в норме. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий.
Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой развит умеренно, равномерно распределен по всему телу, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет.
Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.
Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Дыхательная система.
При осмотре грудная клетка симметричная, обе ее половины равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание смешанное. Частота дыхания 17 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки развиты умеренно. Деформации не определяются.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
При сравнительной перкуссии звук ясный легочный по всем легочным полям.
Топографическая перкуссия:
| Ширина полей Кренига | |||||||||
| Слева | Справа | ||||||||
| 6 см. | 6 см. | ||||||||
Высота стояния верхушек легких | |||||||||
| Спереди | На 3 см. выше ключицы | ||||||||
| Сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | ||||||||
| Нижний край легких | |||||||||
| Линия | справа | слева | |||||||
| Парастернальная | 6 ребро | - | |||||||
| Среднеключичная | 6 межреберье | - | |||||||
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7ребро | |||||||
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8ребро | |||||||
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9ребро | |||||||
| Лопаточная | 10 ребро | 10ребро | |||||||
| Околопозвоночная | 11 ребро | 11ребро | |||||||
| Подвижность нижнего края легких | ||||
| Вверх | Вниз | |||
| Линия | Слева | Справа | Слева | Справа |
| средняя подмышечная | 3 см. | 3 см. | 2 см. | 2 см. |
| задняя подмышечная | 2 см. | 2 см. | 3 см. | 3 см. |
Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система.
Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, площадью 1.5 кв. см, резистентный, локализуется в 5 межреберье по на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, симметричен, ЧП=70 уд/мин.
| Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии) | ||||
| правая | правая парастернальная линия, 4 межреберье | |||
| левая | 5 межреберье, на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии | |||
| верхняя | по верхнему краю 3 ребра | |||
| Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии) | ||||
| правая | правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины. | |||
| левая | 5 межреберье, на 1,5 см кнутри отлевой среднеключичной линии. | |||
| верхняя | на уровне хряща 4 ребра. | |||
| Ортоперкуссия сердца по Курлову | ||||
| Справа | ||||
| II межреберье | левый край грудины | |||
| III межреберье | на 1 см кнутри от правого края грудины | |||
| IV межреберье | у правого края грудины | |||
| V межреберье | у правого края грудины | |||
| Слева | ||||
| II межреберье | на 5 см кнаружи от левого края грудины | |||
| III межреберье | на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии | |||
| IV межреберье | на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии | |||
| V межреберье | 5 межреберье по левой срединно-ключичной линии | |||
Поперечник сосудистого пучка - 5 см.