План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на сахар
4. Анализ крови на RW и ВИЧ
5. Анализ кала на яйца глистов
6. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеиды, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, ЛДГ1, общий билирубин, мочевина, креатинин.
7. ЭКГ
8. ЭЭГ
9. Флюорограмма органов грудной клетки
10.Компьютерная томография головного мозга
11.Эхография головного мозга
Клинический диагноз
Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром.
Обоснование клинического диагноза
Диагноз выставлен на основании:
1. Жалоб больного при поступлении: на беспокойный сон.
2. Анамнеза развития заболевания: болен в течении 19 лет, когда начал отмечать изменение в поведении, нарушился сон и аппетит. Высказывал, что “необходимо изобрести необычные коммуникативные связи между людьми, чтобы не ощущать на себе чье-либо воздействие”. Так как считал, что его преследуют, гонят из общества. Ощущал наплывы насильственных мыслей в голове посредством гипноза, слышал посторонние голоса в голове. Тогда же был госпитализирован в МРПБ.
После выписки поддерживающее лечение не принимал, продолжал работать. В последние годы поступал многократно с анологичной симптоматикой, является инвалидом, бессрочно.
Последняя выписка из стационара – 12 мая 2003 года. После выписки поддерживающее лечение не принимал.
Перед последней госпитализацией появились жалобы на нарушение сна. Утверждает, что над кроватью стоят тазики, в которые мать собирает его сперму. Чувствует от нее какое-то воздействие, плохое отношение. Утверждает, что “слышит на кассете как хотят убить дочь, которая растет путем искусственного оплодотворения”. Считает, что ”необходимо организовать сотрудничество между педагогами и врачами, что бы не было недопонимания, преследования”.
14. 04. 04 г. состояние больного ухудшилось.
3.Неврологического обследования: сон тревожный, беспокойный.
4.Психопатологического исследования: гипомимичен, на вопросы отвечает избирательно, после паузы. Отмечается снижение интеллектуальной деятельности (легкие задачи решает правильно, со сложными не справляется; неполноценно отвечает на актуальные вопросы, связанные с политикой, экономической и социальной жизнью). Критика к своему состоянию отсутствует. Речь с элементами резонерства. Гипобулия.Мышление в среднем темпе, стройное. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия. Бред не систематизирован, склонен к распаду, выражается в преследовании больного сотрудниками правоохранительных органов.
Дневник наблюдения за больным
04. 03. 08 г.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Сон нормализовался.
Жалобы больной не предъявляет.
Объективно: Кожный покров и видимые слизистые оболочки чистые, обычной окраски. Отеков нет.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД=16 в м. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=78 в мин. АД-120/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень у края правой реберной дуги, край печени при пальпации острый, безболезненный. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Активные и пассивные движения конечностей в полном объеме. Нарушений произвольных движений не выявлено. Кожные рефлексы симметричные. Патологические рефлексы не вызываются. Чувствительность не нарушена. Менингеальных симптомов нет. Вегетативных расстройств нет.
Психопатологическое исследование: сознание ясное. Настроение спокойное. Больной правильно ориентируется во времени, месте, окружающей обстановке, гипомимичен, на вопросы отвечает избирательно, после паузы Восприятие собственной личности, своего тела и окружающего мира правильное. Внимание устойчивое, способность к переключению не нарушена. Критика к своему состоянию отсутствует. Память не нарушена. . Речь с элементами резонерства, замедлена, эмоционально не окрашена. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия.
Отмечается гипобулия. Суицидальные мысли больной отрицает.
Дифференциальный диагноз
Учитывая сходство клинических проявлений данного заболевания с симптомами «реактивного параноида», необходимо провести дифференциальный диагноз.
Как правило, развитию реактивного параноида предшествует так называемое предболезненное состояние в виде чувства тревоги, беспокойства, ожидания несчастья, после чего возникают бредовые идеи, галлюцинации; больные высказывают бред преследования, отравления, бред особой значимости. Настроение таких больных тревожно-плаксивое. Содержание болезненных высказываний отражает психотравмирующую ситуацию.
В отличие от этого, при шизофрении отсутствует психогения в виду отсутствия психотравмирующей ситуации.
Шизофрению также необходимо дифференцировать от маниакально-депрессивного психоза, для которого характерно:
- развитие, как правило, после психотравмирующей ситуации, инфекции, соматических заболеваний;
- приступы не содержат психопатологической симптоматики, характерной для шизофрении (истинные и ложные галлюцинации, синдром Кандинского-Клерамбо и др.);
- при МДП наблюдаются суточные колебания (при депрессивных состояниях): настроение хуже утром, лучше вечером;
- для МДП характерна тоска и не типична тревога;
- скорбное бесчувствие при МДП сочетается с критической оценкой своего состояния, больные, понимая происходящие с ними изменения, ничего не могут поделать с собой, и от этого тяжело страдают;
- для МДП характерна повторность приступов (со сменой фаз) и наличие светлых промежутков - интермиссий без изменения личности по психоорганическому или шизофреническому типу.
Сопоставив вышеназванные особенности маниакально-депрессивного психоза с клинической картиной и данными анамнеза данного больного, отвергается диагноз маниакально-депрессивного психоза и подтверждается диагноз шизофрении.
Лечение
1.Режим – стационарный.
2. Диета – стол №15.
3. Медикаментозная терапия:
А) С целью купирования психомоторного возбуждения-
Rp.: Dragee Aminazini 0,025 №30
D.S. по 1 драже 3 раза в день после еды.
#
В) С целью купирования галлюцинаций, бредового состояния
Rp.: Sol. Haloperidoli 0,5% - 1ml
D.t.d. №6 in ampul.
S. по 1 мл в/м 2 раза в день.
#
С) С целью устранения побочных эффектов галоперидола (экстрапирамидные расстройства в виде паркинсонизма, дистонических явлений) – антихолинергическое противопаркинсоническое средство
Rp.: Tab. «Cyclodoli» 0,002 №50
D.S. по 1 таблетке 2 раза в день
#
D) Общеукрепляющая терапия для улучшения обменных процессов в тканях-
Rp.: Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml
D.t.d. № 6 in ampul.
S. по 1 мл в/м через день.
#
Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5,% - 1 ml
D.t.d. № 5 in ampul.
S. по 1 мл в/м через день.
#
E) С целью стимулирования обменных процессов мозга –
Rp.: «Fezam»
D.t.d. № 60 in caps.
S. по 1 капсуле 3 раза в день.
#
4. Физиотерапия:
¨ Гипербарическая оксигенация ( оказывает регулирующее воздействие на адаптационно-приспособительные и адаптационно-метаболические реакции организма в условиях изменившейся внешней и внутренней среды).
ГБО после редукции аффективных расстройств: 1-2 раза в день по 60 минут при избыточном давлении 0,8-1,5 АтИ, курс лечения 20 сеансов.
¨ С целью подавления резистентности к медикаментозной терапии – электросудорожная терапия.
5. Психотерапия.
6. Трудотерапия.
Судебно-психиатрическая экспертиза: учитывая установленный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром, больной признается не подлежащим уголовной ответственности.
Военная экспертиза: учитывая установленный диагноз: Шизофрения, параноидная форма, непрерывно-прогредиентное течение. Умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Параноидный синдром, больной признается не годным к несению военной службы.
Прогноз заболевания
1. Для выздоровления - неблагоприятный.
2. Для жизни – сомнительный.
3. Для трудоспособности - сомнительный.
Рекомендации:
- Наблюдение психиатра.
- Соблюдение режима дня и исключение чрезмерных психических и физических нагрузок, психотравмирующих ситуаций.
- Аутотренинг.
- Трудотерапия.
- Постоянный прием азалептина: 100 мг (1 таблетка) ежедневно перед сном; при необходимости - увеличение дозы до 200 мг/сут.
Используемые источники
1. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., Карева М.А. Практикум по психиатрии. - М., 1986.
2. Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. А.В. Снежевского. - М., 1983.
3. Руководство по психиатрии: В 2 т. / Под ред. Г.В. Морозова. - М., 1988.
4. Хьелл Л., Зиглер Д. Теории личности: Основные положения, исследования и применение.- Санкт-Петербург: Питер, 1997. - 700 с.
5. Брунер Дж. Психология познания. За пределами непосредственной информации: Перев. с англ. К.И. Бабицкого; Предисловие и общ. ред. Лурия А.Р. - М.: Прогресс, 1977.- 412с.
6. Леонтьев А.Н. Понятие отражения и его значение для психологии. // Вопросы философии.- 1966.- N12.- С.5-53.
7. Общая психология. Учебник для пед.институтов / Под ред. А.В. Петровского. - М.: Просвещение, 1986.- 463 с.
8. Платонов К.К. Система психологии и теория отражения. - М.: Наука, 1982. - 309 с.
9. Курс лекций, читаемых на кафедре психиатрии и нервных болезней с курсами нейрохирургии и медицинской генетики.