Аускультативно тоны сердца ясные, ритм правильный. Патологические шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-70 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. на обеих руках.
Варикозного расширения вен, трофических язв нет.
Пищеварительная система.
Язык розовый, влажный, не обложенный.
Ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, розовой окраски. Миндалины не увеличены. Мягкое и твердое небо без изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется.
Живот овальный, симметричный. Расширения подкожных вен живота не отмечается.
Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Гепатолиенальная система.
Наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.
| Размеры печени по Курлову | |
| По срединно-ключичной линии справа | 9 см. |
| По срединной линии | 8 см. |
| По левому краю реберной дуги | 7 см. |
Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Размеры селезенки - 7х5см.
Мочевыделительная система.
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.
Кроветворная система: лимфатические узлы не пальпируются. Поколачивание по плоским костям безболезненное.
Неврологическое исследование
Менингеальных симптомов нет.
Обонятельный нерв (n. Olfactorius) : Обоняние в норме. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.
Зрительный нерв (n. Opticus): Острота зрения нормальная. Поле зрения, определенные ориентировочным методом, в норме.
Глазодвительный нерв (n. Oculomotorius), блоковый нерв(n. Trochlearis), отводящий нерв (n. Abducens): Зрачки, глазные щели d=s. Движение глазных яблок в полном объёме. Реакция на конвергенцию, аккомодацию содружественная, прямая.
Тройничный нерв (n. Trigeminus): Корнеальный и конъюктивальный рефлексы вызываются в полном объёме. Жевательная мускулатура развита хорошо. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненна.
Лицевой нерв(n. Facialis): Лицевая мускулатура симметрична. Слезотечение и слюноотделение не отмечается. Девиации языка не отмечается. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена.
Преддверно-улитковый нерв(n. Vestibulocochlearis): Слух в норме. Нистагма нет. В позе Ромберга устойчив.
Языкоглоточный нерв(n. Glossopharingeus) и блуждающий нерв(n. Vagus): Затруднения при жевании и глотании не возникает. Рефлексы с задней стенки глотки мягкого неба не нарушены. Афонии и дизартрии не обнаружено. Вкусовые ощущения адекватны.
Добавочный нерв(n. Accessorius): Движения головы в полном объеме, кивательная мышца контурируется хорошо.
Подъязычный нерв(n. Hypoglossus): Произвольные движения языка в полном объеме, девиации не отмечается.
Активные движения конечностей свободные. Сила, тонус мышц сохранены. Атрофии не обнаружены. Параличей, парезов нет. Фибрилярные и фасцикулярные подергивания мышц не выявляются. Гиперкинезов нет. Сухожильные рефлексы живые, симметричные с обеих сторон; периостальные рефлексы равномерные. Патологические рефлексы не вызываются.
Боли не беспокоят. Нервные стволы при пальпации безболезненные. Болевые точки Валле при пальпации безболезненны. У больного гипо-, гипер-, пара-, анестезии не отмечается. Глубокая чувствительность не нарушена. Чувство локализации, дискриминации не нарушено.
Вегетативная нервная система:
Дермографизм белый нестойкий. Гиперпигментации, диспигментации кожи не отмечается, трофических расстройств нет. Оволосение по мужскому типу; ломкости, выпадения волос не наблюдается. Головные боли не беспокоят. Аппетит хороший, насыщаемость быстрая, отвращения к какому – либо виду пищи не отмечает. Сон тревожный, беспокойный. Сноговорение и снохождение отрицает.
Кора больших полушарий головного мозга
Речь тихая, замедленна, в процессе беседы тихо вздыхает. Пациент может читать, писать, считать. Чувство праксиса сохранено. Признаков джексоновской и кожевниковской эпилепсии нет.
Психопатологическое исследование
Сфера сознания: сознание сохранено, правильно ориентируется во времени, месте, окружающей обстановке. Внешне опрятен. Контактен, Противоречивые сведения не дает, при беседе спокоен, неадекватное поведение отрицает.
Сфера восприятия: собственную личность воспринимает адекватно; сенестопатии не отмечены.
Сфера внимания, памяти, интеллекта: Внимание устойчивое, сосредоточение не затруднено, способность к переключению не нарушена. Память нормальная. Количественные: запоминание (объем памяти 8 ЕД, дату своего поступления в стационар называет правильно); хранение и воспроизведение (инициалы родственников, место своего жительства, дату своего рождения) и качественные расстройства памяти не наблюдаются. Отмечается снижение интеллектуальной деятельности (легкие задачи решает правильно, со сложными не справляется; неполноценно отвечает на актуальные вопросы, связанные с политикой, экономической и социальной жизнью). Критика к своему состоянию отсутствует.
Сфера мышления: Голос громкий, эмоционально окрашен. Речь по темпу не изменена, с элементами резонерства. Мышление в среднем темпе, стройное. Определяются бредовые идеи преследования и воздействия. Бред не систематизирован, склонен к распаду, выражается в преследовании больного сотрудниками правоохранительных органов.
Сфера чувств: общий эмоциональный фон снижен, выражение лица спокойное.
Экспериментально-психологическое исследование
|
Предмет исследования и предлагаемые больному задания |
Результат исследования |
| Внимание: | |
| 1) Назвать месяцы года в прямом и обратном порядке | Больной выполняет задание, не испытывая особых затруднений. |
| 2) Произвести вычисления: 100-3 23-3 17-8 | Больной выполняет задание, не испытывая затруднений. |
| Комбинаторика: | |
| Вставить пропущенные буквы в слова: Д__М ФЛ__Г П__Л Р__К | ДОМ ФЛАГ ПОЛ РАК |
| Память: | |
| 1) По памяти повторить 10 предложенных слов: пол, гром, рыба, речь, лес, конь, брат. | Повторил 8 слов: пол, рыба, речь, лес, заря, дом, танк, брат. |
| 2) В каком году распался СССР? | 1991 г. (вспоминал долго) |
| 3) Какого числа отмечается День Победы? | 9 мая. |
| Мышление: | |
| I. Анализ: | |
| 1. Что в себя включает понятие "овощи"? | Картошка, морковь, капуста, лук. |
| 2. Что в себя включает понятие "любить"? | Быть привязанным к человеку. |
| II. Синтез: | |
| Назвать одним словом: пианист, баянист, скрипач, гитарист. | Музыканты. |
| Назвать одним словом: мед. сестра, врач, санитар. | Медики. |
| Назвать одним словом: каша, хлеб, суп, пюре, компот. | Еда. |
| III. Исключение: | |
| Найти неподходящее слово: нож, вилка, сковорода, кастрюля, сапог, дуршлаг, солонка, тарелка. | Сапог. |
| IV. Сравнение понятий: | |
| Чем отличаются понятия: утро-вечер, озеро-река, осень-весна? | Больной дает ответ на вопрос по существу. |
| Абстракция: | |
| Объяснить смысл выражений: | |
| "Золотые руки" | Человек, умеющий делать все |
| "Без труда не выловишь и рыбку из пруда" | Просто так ничего не бывает. |
| Читает свободно. Смысл прочитанного понимает. При просьбе описать то, что видит на картинке, описывает правильно. | |
Заключение: Внимание устойчивое, сосредоточение не затруднено. Фиксационная память не нарушена (объем памяти 8 ЕД). Память на текущие и отдаленные события сохранена. Аналитическая, синтетическая, абстракционная функции мышления не нарушены.