Дипломная работа
"Организационно-экономические аспекты внедрения фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение"
Аннотация
Введение
Цель и задачи исследования
Гипотезы исследования
Обзор литературы
Предмет и задачи клинической фармакогенетики
История развития фармакогенетики
Материалы и методы
Результаты и обсуждение
Выводы
Практические рекомендации
Литература
фармакогенетический тестирование дозирование варфарин
Несмотря на достижения медицинской науки, проблемы эффективной и безопасной фармакотерапии сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Внедрение фармакогенетических тестов в клиническую практику - это реальный путь к персонализированной медицине и, как следствие, повышение эффективности и безопасности фармакотерапии.
Целью данного исследования является проведение комплексной оценки организационных проблем внедрения фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение.
Материалы и методы: Было организовано и проведено одномоментное исследование, состоящее из нескольких этапов: исследование уровня знаний у студентов медицинских вузов, врачей и организаторов здравоохранения в области фармакогенетического тестирования; исследование российского рынка коммерческих лабораторий, выполняющих фармакогенетическое тестирование для подбора дозы варфарина; анализ доступности фармакогенетического тестирования в субъектах РФ; оценка экономического преимущества фармакогенетического подхода к дозированию варфарина по сравнению с традиционным.
Результаты:Среди всех опрошенных отмечается недостаток необходимой и полной информированности о современных возможностях фармакогенетики и способах ее внедрения в клиническую практику. Анализ российского рынка лабораторий показал, что в РФ отмечается недостаток информации о лабораториях, проводящих фармакогенетическое тестирование для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину. Анализ доступности фармакогенетического тестирования в субъектах РФ свидетельствует об очень низком уровне применения тестирования практически по всей территории РФ. Подбор дозы при назначении лекарственной терапии варфарином, осуществляемый традиционным методом без фармакогенетического тестирования, сопровождается повышением частоты кровотечений, что может сказаться на затратах на ведение больных.
Введение
Несмотря на достижения медицинской науки и внедрение огромного количества новых лекарственных средств (ЛС), проблемы эффективной и безопасной фармакотерапии сохраняют свою актуальность и в настоящее время. Одним из путей повышения эффективности и безопасности фармакотерапии является внедрение в клиническую практику технологий т.н. персонализированной (персонифицированной) медицины. В основе этих технологий лежит индивидуальный подход к выбору ЛС и его режима дозирования с учетом факторов, влияющих на фармакологический ответ, которые имеются у конкретного пациента. Клиническая фармакогенетика предоставляет реальную возможность индивидуализации выбора ЛС и режимов их дозирования на основании изучения генотипа конкретного пациента. В основе фармакогенетических тестов лежит выявление аллельных вариантов генов системы биотрансформации и транспортеров ЛС, определяющих фармакологический ответ (генотипирование пациентов). Однако существование ряда пока неразрешенных проблем, связанных с фармакогенетикой является причиной того, что фармакогенетические тесты в клинической практике применяются крайне редко. Серьезным препятствием к внедрению фармакогененетических тестов в клиническую практику является их высокая стоимость и низкая доступность, а также недостаточный уровень знаний в области клинической фармакогенетики у врачей и организаторов здравоохранения. В настоящее время уже нет никаких сомнений в том, что внедрение фармакогенетических тестов в клиническую практику является реальным путем к персонализированной медицине, и, как следствие повышением эффективности и безопасности фармакотерапии. Уже разработан ряд фармакогенетических тестов.Однако темпы внедрения фармакогенетики в реальную клиническую практику неоправданно низки.
Цель и задачи исследования
Целью данного исследования является проведение комплексной оценки организационных проблем внедрения фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение и разработка путей (подходов) их решения. В ходе исследования планировалось решить следующие задачи:
1. Оценить уровень компетентности в области фармакогенетического тестирования у студентов, ординаторов, врачей и организаторов здравоохранения.
2. Провести анализ российского рынка коммерческих услуг проведения фармакогенетического тестирования.
3. Провести анализ доступности фармакогенетического тестирования в субъектах РФ.
4. Оценить стоимость лечения пациентов с постоянной формой мерцательной аритмии варфарином в зависимости от генетических особенностей больных: носительство различных генотипов по CYP2C9, VKORC1.
5. Оценить экономическое преимущество фармакогенетического подхода к дозированию варфарина по сравнению с традиционным.
Гипотезы исследования
1. Имеется недостаточный уровень знаний в области фармакогенетики у медицинских работников.
2. Доступность фармакогенетического тестирования для врачей и пациентов в РФ ограничена
3. Назначение варфарина без фармакогенетического тестирования сопровождается повышением частоты кровотечений и увеличением общих затрат на ведение больных
Обзор литературы
Предмет и задачи клинической фармакогенетики
Клиническая фармакогенетика представляет собой раздел клинической фармакологии и клинической генетики, изучающий генетические особенности пациента, влияющие на фармакологический ответ. Эти генетические особенности, как правило, представляют собой полиморфные участки генов белков, участвующих в фармакокинетике или фармакодинамике лекарственных средств (ЛС) [13]. К первой группе относятся гены, кодирующие ферменты биотрансформации и гены транспортеров, участвующих во всасывании, распределении и выведении ЛС из организма. В настоящее время, активно изучается роль генов, контролирующих синтез и работу ферментов метаболизма ЛС, в частности изоферментов цитохрома Р-450 (CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19). В последние годы начато изучение влияния на фармакокинетику ЛС полиморфизма генов т.н. транспортеров ЛС [Бочков Н.П., 2002, Кукес В.Г., 2004]. Ко второй группе отнесены гены, кодирующие «молекулы-мишени» ЛС (рецепторы, ферменты, ионные каналы) и гены, продукты которых вовлечены в патогенетические процессы [12]. Именно выявление конкретных аллельных вариантов этих генов и является сутью фармакогенетических тестов. Очевидно, что применение таких тестов позволит заранее прогнозировать фармакологический ответ на ЛС, а, следовательно, индивидуализировано подойти к выбору ЛС и его режима дозирования, а, в некоторых случаях и тактику ведения пациентов [8, 9, 10][Ляхович В.В., 2004, Середенин С.Б., 2004].
Преимущества фармакогенетического тестирования следующие:
· тест не требует приема ЛС-маркеров т.е. может прогнозировать фармакологический ответ до приема ЛС;
· необходим однократный забор крови или, даже другого биологического материала (соскоб с внутренней поверхности щеки, волосы) в любое время (!);
· тест не требует определения в нескольких временных «точках»;
· результаты не изменяются во времени в течение всей жизни, что создает перспективу для создания т.н. «фармакогенетического паспорта» пациента;
· тесты оценивают только «генетический» компонент, влияющий на фармакологический ответ;
· тесты относительно не дороги (требуется оборудование только для выполнения ПЦР);
· с помощью этих тестов можно проводить крупные популяционные исследования.
История развития фармакогенетики
Разными авторами дается разная информация о том, кто ввел термин фармакогенетика: по одним источникам это был VogelF. (1959), по другим – MotulskyAG(1957). С этого времени фармакогенетика прошля ряд условно выделяемых этапов:
· Iэтап- накопление фармакогенетических феноменов (1932- начало 1960-х);
· IIэтап- становление фармакогенетики как фундаментальной науки (начало 1960-х -1990-е годы);
· IIIэтап- становление фармакогенетики как прикладной клинической науки, переход от фармакогенетики к фармакогеномике (начало 2000-х годов).
Наиболее важные события в развитии фармакогенетики представлены в таблице 1. Однако, фармакогенетика активно развивалась и в СССР, и в России: в ее развитие внесли большой вклад отечественные фармакологи, генетики и клиницисты. Интерес отечественных исследователей к фармакогенетике появляется уже в 60-х годах ХХ века. В основном это были публикации, касающиеся таких фармакогенетических феноменов как повышенная чувствительность к суксаметонию и дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
В декабре 1973 года во 2-м МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова создается первая в СССР лаборатория фармакологической генетики в которой начинают активно проводится фармакогенетические исследования психотропных ЛС. До 1986 года это научное подразделение работало в составе 2-го ММИ им. Н.И. Пирогова, а затем, по настоящее время, в ГУ НИИ фармакологии РАМН. Главным итогом работы лаборатории фармакогенетики в 1975-1980 годах явилась формулировка научного положения о закономерности индивидуальных реакций на феназепам и сиднокарб [Вальдман А.В., 1979],создание ЛС афобазол, успешно прошедшего клинические испытания и применяющегося в клинической практике [Середенин С.Б., 2004]. Другой важной проблемой лаборатории явились исследования по мутагенезу. Проведен большой объем работ по скринингу более 50 вновь разрабатываемых лекарств на мутагенность. Значимым событием явилось доказательство индукции хромосомных повреждений у млекопитающих при эмоционально-стрессовых воздействиях [Середенин С.Б., Дурнев А.Д., 1998]. В 2000 году на базе отдела фармакогенетики ГУ НИИ фармакологии им. В.В. Закусова была организована первая, и пока единственная в России кафедра фармакогенетики РГМУ, возглавляемая Середениным С.Б., на которой читаются лекции, проводятся занятия со студентами Медико-биологического факультета РГМУ.