Организационно-экономические аспекты внедрения фармакогенетического тестирования в практическое здравоохранение (стр. 6 из 8)
Результаты и обсуждение
Согласно опросу, проведенному среди врачей и организаторов здравоохранения, получены следующие результаты. Знают о существовании фармакогенетических тестов, используемых в клинической практике, 65,4 % опрошенных. 28,5 % узнали о тестах из медицинской периодики, 23,5 % - из цикла обучения, 22,9 % - от коллег, 18,4 % - из Интернета и 10,6% - из средств массовой информации (рис. 1). Для объективной оценки осведомленности опрашиваемых о фармакогенетическом тестировании в анкету был включен вопрос, знает ли респондент о существовании 5 конкретных тестов, при этом в перечень было включено 2 теста, которых на самом деле не существует. Большинство опрошенных (31,8%) ответили, что знают о существовании теста для определения генетических маркеров риска нарушений метаболизма варфарина (полиморфизмы CYP2C9*2 и CYP2C9*3 или мутации в гене VKORC1), 15,1 % - знают про тест для определения чувствительности к трастузумабу/герцептину (выявление экспрессии рецепторов эпидермального фактора роста человека 2 типа – HER2 – в опухоли молочной железы) и 23,5 % - про тест для определения чувствительности к трициклическим антидепрессантам (выявление медленных аллельных вариантов гена CYP2D6). Однако48,6% опрошенных«знают» о существовании ложных тестов (несуществующих): теста для определения чувствительности к метамизолу натрия/анальгину (19,0%) и теста для определения генетической предрасположенности к развитию аллергических реакций на пенициллины (29,6%) (рис. 2).
78 участников исследования (43,16%) согласились с тем, что при подборе дозы варфарина необходимо использовать фармакогенетический тест. Однако большинство опрошенных (40,8%) полагают, что в настоящее время использование фармакогенетических тестов в здравоохранении экономически не приемлемо (36,9% участников затруднились ответить на этот вопрос). При ответе на вопрос о стоимости одного теста мнения участников характеризовались большим разнообразием, 45,3% не ответили на вопрос, а остальные варианты включают в себя разброс от 10 до 6000 рублей. Среди причин, затрудняющих внедрение фармакогенетики в клиническую практику, 69,8 % опрошенных видят плохую информированность медицинских работников о возможностях фармакогенетики, 72,1 % - отсутствие лабораторий, 48,6 % - высокую стоимость фармакогенетического тестирования, 43,6 % - отсутствие квалифицированных кадров (рис. 3). Почти половина участников исследования совершенно согласны с утверждением, что внедрение фармакогенетического тестирования будет способствовать повышению эффективности (43,0 %) и безопасности (47,5%) лекарственной терапии. 56,4% анкетируемых высказались за внедрение обучения фармакогенетике врачей всех специальностей, 53,1% - клинических фармакологов, и 50,3% - за обучение всех студентов медицинских вузов.
Рисунок 1. Источники информации о фармакогенетических тестах (доля респондентов, отметивших каждый источник, % ).
Рисунок 3. Причины, препятствующие внедрению фармакогенетических тестов в клиническую практику (ответы респондентов, на 100 опрошенных).
Среди опрошенных студентов получены следующие результаты. На вопрос, что изучает фармакогенетика, 62,7% опрошенных студентов выбрали правильный вариант ответа, т.е. влияние генетических особенностей человека на фармакологические эффекты лекарственного средства. Остальные ответили неправильно, либо затруднились ответить на этот вопрос (4,4% считает, что фармакогенетика изучает всасывание, распределение, метаболизм и выведение лекарственных средств, 19,6% - влияние лекарственных средств на геном человека, 9,5% - все вышеуказанное и 2,5% затрудняются ответить). На вопрос об осведомленности о существовании в настоящее время фармакогенетических тестов, используемых в клинической практике, положительно ответили 44,6% участников исследования. 21,2% узнали о тестах из Интернета, 15,8% - из средств массовой информации, 14,2% - от коллег, 13,6 % - из цикла обучения и 11,4 % - из медицинской периодики (см. рис.1). Таким образом, Интернет и СМИ чаще являлись источниками информации о фармакогенетическом тестировании для студентов, чем для врачей и организаторов здравоохранения, в то время как последние чаще, чем студенты, получали информацию из медицинской периодики, на обучающих циклах и от коллег.
Большая часть студентов (72,1%) ответили, что знают о существовании ложных тестов (несуществующих): для определения чувствительности к метамизолу натрия/анальгина (27,2%) и для определения генетической предрасположенности к развитию аллергических реакций на пенициллины (44,9%). Знают о существовании тестов для определения генетических маркеров риска нарушений метаболизма варфарина (полиморфизмы CYP2C9*2 и CYP2C9*3 или мутации в гене VKORC1) 25% опрошенных, для определения чувствительности к трастузумабу/герцептину (выявление экспрессии рецепторов эпидермального фактора роста человека 2 типа – HER2 – в опухоли молочной железы) - 13,3% и для определения чувствительности к трициклическим антидепрессантам (выявление медленных аллельных вариантов гена CYP2D6) – 20,6% опрошенных (см. рис. 2). В целом выявилось, что студенты гораздо чаще «знают» о несуществующих тестах, чем работающие врачи, и менее информированы о реально существующих тестах.
56% студентов считают, что фармакогенетическое тестирование недоступно для больных в настоящее время и 49,1% - что оно экономически неприемлемо для системы здравоохранения в настоящее время. При ответе на вопрос: «Сколько должен стоить один фармакогенетический тест для одного пациента?»,- 68,7% протестированных студентов затруднились ответить. Основными причинами, которые затрудняют внедрение фармакогенетики в клиническую практику, по мнению студентов, являются в целом те же, что и были обозначены врачами и организаторами здравоохранения: отсутствие лабораторий проводящих тестирование (65,2%), плохая информированность медицинских работников и организаторов здравоохранения о возможностях фармакогенетики (83,5%), высокая стоимость тестирования (74,7%), отсутствие квалифицированных кадров (56,3%) (рис. 3). За необходимость обучения фармакогенетике врачей всех специальностей высказались 76,9% опрошенных, за обучение клинических фармакологов – 58,5%, студентов медицинских вузов - 47,5%.
Таким образом, среди всех опрошенных отмечается недостаток необходимой и полной информированности о современных возможностях фармакогенетики и способах ее внедрения в клиническую практику. Пока студенты слабо представляют себе, что такое клиническая фармакогенетика и зачем она нужна. Половина медицинских работников не знают о существовании фармакогенетического тестирования и не имеют понятия о его стоимости. Поэтому важным представляется повышение компетентности врачей в области фармакогенетики и приобретение навыков практического использования фармакогенетического тестирования, для чего необходимо наладить обучение персонала фармакогенетических лабораторий. При этом, как показал опрос, проведенный среди специалистов здравоохранения, координировать проведение фармакогенетического тестирования у пациентов в ЛПУ должны именно врачи - клинические фармакологи. Полученные данные указывают на необходимость существенной переработки учебных программ как на до-дипломном, так и на послевузовском этапах обучения врачей. Необходима разработка отдельных практических, лабораторных занятий, лекций и прочих форм обучения, посвященных современным возможностям клинической фармакогенетики, позволяющим оптимизировать фармакотерапию пациентов.
Однако даже если сформировать компетенции в области фармакогенетики у специалистов здравоохранения, очевидно, что внедрение клинической фармакогенетики в клиническую практику возможно только при доступности фармакогенетических тестов для врачей и пациентов. Поэтому на следующем этапе был исследован российский рынок лабораторий и медицинских центров, предлагающих на коммерческой основе фармакогенетическое тестирование у больных для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину. Всего было найдено 18 лабораторий, выполняющих фармакогенетические тесты для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину, из них 10 (55,5%) в Москве, 2 (11,1) в Санкт-Петербурге, по 1 (5,5%) в Ростове-на-Дону, Пензе, Нижнем Новгороде, Волоколамске, Новосибирске и Екатеринбурге (рис. 4). В 11 (61,1%) лабораториях фармакогенетическое тестирование выполняется в полном объеме, т.е. определяются полиморфизмы и гена CYP2C9 и VKORC1. При этом средняя стоимость полного варианта фармакогенетического тестирования составила 5987 ± 3786 рублей. Самое дорогое тестирование проводится в Москве (12000 рублей), а самое дешевое в Новосибирске (850 рублей). Фармакогенетическое тестирование выполняется 18 ± 9 дней. Заключение о типе установленного в ходе тестирования генотипа выдают все найденные лаборатории, однако, клиническую интерпретацию с конкретными рекомендациями по дозированию варфарина лишь 10 (55,5%) лабораторий и 1 (5,5%) за отдельную плату (таблица 1).
Проведенный анализ показал, что в Российской Федерации отмечается недостаток информации о лабораториях, проводящих фармакогенетическое тестирование для выявления индивидуальной чувствительности к варфарину. При оптимальном сроке выполнения теста в 2 – 4 дня, все лаборатории слишком долго проводят данную процедуру. Стоимость тестирования широко варьирует даже в лабораториях, расположенных в одном городе и чаще высока, что делает фармакогенетическое тестирование недоступным для большинства пациентов. Большинство учреждений, способных провести данный вид тестирования, расположены в Центральном федеральном округе, тогда как в других регионах страны это единицы. Не во всех лабораториях даются четкие клинические рекомендации для врача по дозированию варфарина на основе результатов фармакогенетического тестирования.