Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра гинекологии
История болезни
Основное заболевание: Эндометриоидная киста левого яичника
Сопутствующие заболевания: Полип эндометрия
Куратор: студентка V курса Фалейчик Е. Л.
Зав. каф. д.м.н., профессор Усанов В.Д.
Преподаватель: к.м.н., доцент Баулина Н.В.
Пенза 2011
1. Паспортная часть
2. Возраст: лет
3. Адрес:
4. Место работы, должность: Стоматология, медицинская сестра
5. Семейное положение: замужем
6. Национальность: русская
7. Дата и час поступления: 05.04.2011 г. 10:30- 10:50
8. Дата начала курации: 08.04.11г.
2. Жалобы
Пациентка предъявляет жалобы на ноющие боли внизу живота слева в течение последних 6 месяцев, не уменьшающиеся после приёма анальгетиков. Боли усиливаются при выполнении физической нагрузки.
3. История настоящего заболевания
Считает себя больной с 2009 г., когда стали беспокоить ноющие боли внизу живота и болезненное мочеиспускание. Обратилась на консультацию к врачу, был поставлен диагноз киста правого яичника. Через 2 недели пациентку прооперировали (цистэктомия справа). Проводились периодические обследования у гинеколога. 6 месяцев назад появились ноющие боли внизу живота слева. Больная обратилась к врачу, было сделано УЗИ, был поставлен диагноз: Киста левого яичника, полип эндометрия. Было рекомендовано оперативное лечение. 5.04.2011 поступила в ГКБ СМП им. Захарьина на хирургическое лечение по поводу кисты левого яичника.
4. История жизни
Больная родилась 1966 г. Беременность и роды у матери протекали без осложнений. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. В школу пошла с 7 лет. Образование среднее. После окончания школы поступила учиться в медицинское училище. После окончния училища устроилась работать медицинской сестрой. Материально-бытовые условия считает хорошими.
Вредные привычки: не курит, алкоголь и наркотики не употребляет.
Перенесенные заболевания:
а) Перенесенные заболевания: ангины, ветряная оспа в детстве, ОРВИ.
б) Травматические повреждения – нет
в) Перенесенные операции – аппендэктомия в 1992 г.
Эпидемиологический анамнез: гепатит В, туберкулез, малярию, венерические болезни отрицает.
Аллергологический анамнез: без особенностей.
Гемотрансфузия: не было
Наследственность: не отягощена.
Половой анамнез: менструации с 14 лет, регулярные, по 3-4 дня, наступают через 30 дней, безболезненные, умеренные. Дата последней менструации 15.03-18.03 2011
Паритет: начало половой жизни в браке с 20-ти лет. Было 2 беременности (одна беременность закончилась родами в сроке 39 недель в 1988 г без осложнений, а одна абортом в 1990 г. В сроке 3-4 недели беремености). Беременность и роды были без осложнений.
Statuspraesens. Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Тип телосложения нормостенический. Осанка прямая. Температура тела 36,5◦С.
Типобиологическая оценка: Рост 163 см. Вес 73 кг. ИМТ 27. Оволосение по женскому типу, ногти без изменений.
Оценка молочных желез по Таннеру.
Vстадия - сосок выступает над поверхностью молочной железы. Ареола образует единый контур стелом молочной железы. Молочные железы мягкие, безболезненные, без уплотнений.
Кожные покровы нормальной окраски. Слизистая ротовой полости, конъюнктивы склер чистые, розовые, влажные. Развитие подкожно-жировой клетчатки - выраженное.
Лимфатические узлы - не пальпируются. Развитие мышечной массы удовлетворительное, тонус мышц сохранен. Форма костей соответствует нормостеническому типу. Болезненности при поколачивании не выявлено. Суставы: конфигурация суставов в норме. Объем активных и пассивных движений не изменен.
5. Система дыхания
Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Ключицы симметричны, надключичные и подключичные ямки ровные слегка сглажены. Лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки. Ширина межреберных промежутков около 1 см, косонисходящий ход реберных дуг. Соотношение переднезаднего размера и бокового размера составляет примерно 2:3. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Тип дыхания грудной. Дыхание бесшумное, средней глубины, ритмичное. ЧД 16 раз в минуту. Соотношение вдоха и выдоха 1:1.
При пальпации грудная клетка безболезненна, голосовое дрожание не изменено. Эластичность грудной клетки в переднезаднем и поперечном направлениях умеренная.
Топографическая перкуссия
| Верхняя граница легких | Справа | Слева |
| Высота стояния верхушек спереди | На 3 см выше ключицы | На 3 см выше ключицы |
| Высота стояния верхушек сзади | На уровне остистого отростка С VII | На уровне остистого отростка С VII |
| Ширина полей Кренига | 7 cм | 7 см |
| Нижняя граница легких | Справа | Слева |
| По окологрудинной линии | В6 межреберьи | Не опред. |
| По срединноключичной линии | На уровне VI ребра | Не опред. |
| По передней подмышечной линии | На уровне VII ребра | На уровне VII ребра |
| По средней подмышечной линии | На уровне VIII ребра | На уровне VIII ребра |
| По задней подмышечной линии | На уровне IX ребра | На уровне IX ребра |
| По лопаточной линии | На уровне X ребра | На уровне X ребра |
| По околопозвоночной линии | На уровне остистого отростка ThXI | На уровне остистого отростка ThXI |
При аускультации легких на симметричных участках грудной клетки выявлено везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетке одинаковая, не изменена.
Система органов кровообращения.
При осмотре области сердца пульсация верхушечного толчка, сердечного толчка, эпигастральная пульсация и пульсация сосудов во 2 межреберье визуально не определяется.
Верхушечный толчок локализован в 5межреберье на 1см кнутри от срединноключичной линии. Верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются.
Перкуссия
| Границы относительной тупости сердца | Межреберье | Отношение к топографической линии |
| Правая | В 5-ом | По правому краю грудины |
| Левая | В 5-ом | На 1 см кнаружи от срединноключичной линии |
| Верхняя | На уровне III ребра | На 1 см кнаружи от левого края грудины |
Поперечник относительной тупости сердца 15см.
Ширина сосудистого пучка 5см.
Конфигурация сердца не изменена.
Границы абсолютной тупости сердца:
● правая - по левому краю грудины;
● левая - на 2см кнаружи от срединно-ключичной линии;
● верхняя - на уровне 4 ребра.
Сердечные тоны – ритмичные, ЧСС 88 ударов в минуту. Громкость I и II тонов не изменена.
При аускультации дополнительных тонов и шумов сердца, не выявлено.
Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук симметричный.
При исследовании пульса на лучевой артерии левой руки, обнаруживается ритмичный пульс с частотой 80 ударов в минуту, хорошего наполнения.
АД 130 и 85 мм рт. ст.
6. Система органов пищеварения
При осмотре живот округлой формы, в области правого и левого подреберий изменений не обнаружено.
При перкуссии живота над всей поверхностью брюшной полости, выявлен тимпанический перкуторный звук. При перкуссии определены продольный размер селезенки, составляющий 7 см, и поперечник- 5 см.
Перитонеальных симптомов нет. Шума плеска не выявлено. Перистальтика выслушивается.
Границы печени по Курлову:
● верхняя граница абсолютной тупости: определяется по правой срединно-ключичной линии на уровне VI ребра;
● нижняя граница абсолютной тупости: определяется по правой срединно-ключичной линии на уровне реберной дуги, по передней срединной линии- на границе верхней средней третьей расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии- 9 см, по передней срединной линии-8см, по левой реберной дуге-7 см.
При поверхностной пальпации отмечается умеренное напряжение мышц брюшной стенки; болезненность при пальпации не выявлено. При глубокой пальпации определяются сигмовидная, слепая, поперечно-ободочная, восходящая и нисходящая ободочные кишки, большая кривизна желудка. При пальпации печени определяется острый, эластичный, безболезненный, легко подворачиваемый, ровный край. Желчный пузырь не пальпируется, при пальпации безболезненный. При пальпации селезенка не прощупывается. При аускультации выслушивается периодическая перистальтика кишечника.
7. Система органов мочевыделения
При осмотре кожа в поясничной области имеет обычную окраску. Припухлостей и сглаженности контуров не наблюдается.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук.
В горизонтальном положении почки не пальпируются безболезненные. Мочевой пузырь не прощупывается. При пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников болезненность - отсутствует. Дизурических расстройств не отмечает.
8. Нервная система
Сознание ясное, положение активное, контактна с окружающими. Память сохранена. Обоняние без изменений. Зрение снижено, гиперметропия. Движения глазных яблок в полном объеме. Форма зрачков округлая, ОD=OS=3 мм. Реакция зрачков на свет сохранена. Слух снижен. Язык по средней линии, подвижный. Глотание не нарушено. Речь сохранена. Походка обычная. Координация движений не нарушена. Поверхностная чувствительность сохранена.
9. Эндокринная система
эндометриоидная киста заболевание матка диагноз