У подавляющего большинства больных операция на сердце выполнялась впервые, двум больным (1.2%) реваскуляризацию миокарда с помощью ТМЛР в сочетании с АКШ выполнили в качестве повторного вмешательства.
Средний возраст больных первой группы колебался от 41 до 78 лет и, в среднем, составил 55.2±8.9 лет. Распределение больных по возрасту и полу в группе 1 представлено в таблице 2.
Таблица 2. Распределение больных по полу и возрасту (1 группа)
| Пол | Возраст | Всего: | ||||||
| 40-50 | % | 50-60 | % | Старше 60 лет | % | n | % | |
| Мужчины | 11 | 15.7 | 22 | 31.4 | 29 | 41.4 | 62 | 88.6 |
| Женщины | 1 | 1.4 | 4 | 5.7 | 3 | 4.3 | 8 | 11.4 |
| Итого: | 70 | 100% | ||||||
Распределение больных второй группы по полу и возрасту представлено в таблице 3. Средний возраст больных этой группы составил 57.2±7.3 лет и колебался от 40 до 69 лет.
Таблица 3. Распределение больных по полу и возрасту (2 группа).
| Пол | Возраст | Всего: | ||||||
| 40-50 | % | 50-60 | % | Старше 60 лет | % | n | % | |
| Мужчины | 14 | 14.7 | 35 | 36.8 | 37 | 39.0 | 86 | 90.5 |
| Женщины | 1 | 1.1 | 5 | 5.2 | 3 | 3.2 | 9 | 9.5 |
| Итого: | 15 | 15.8 | 40 | 42.1 | 40 | 42.1 | 95 | 100 |
Таким образом, в обеих группах большинство больных составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет.
Диагноз ИБС был поставлен всем больным при поступлении в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на основании жалоб, анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя, объективных дополнительных методов обследования. С целью определения функционального класса стенокардии использована классификация CCS (CanadianCardiovascularSocietyanginaclassification) [40], представленная в таблице 4.
Таблица 4. Классификация стенокардии.
| КЛАСС | CCS |
| I | Обычная физическая активность, например, прогулка или подъем по ступеням не вызывает приступа стенокардии. Приступ возникает при напряженной, либо пролонгированной, либо быстрой нагрузке во время работы или отдыха. |
| II | Небольшие ограничения обычной активности. Быстрая ходьба или подъем по ступеням, ходьба в гору, ходьба или подъем по ступеням после еды, на холоде или ветре, или во время стресса, а так же в течение нескольких часов после сна. Ходьба более 2-х кварталов или подъем более одного лестничного пролета в нормальном ритме и в обычных условиях. |
| III | Выраженные ограничения обычной физической активности. Ходьба на 1-2 квартала, подъем на один лестничный пролет в обычных условиях. |
| IV | Неспособность выполнять любую физическую нагрузку без наступления дискомфорта. Симптомы стенокардии могут присутствовать в покое. |
Распределение больных по функциональному классу в обеих группах, согласно классификации CCS, приведено в таблицах 5, 6.
Как видно из таблиц подавляющее большинство больных обеих групп находились в III и IV функциональном классе (100% больных 1-ой группы и 97.9% больных 2-ой группы).
У 2 (2.9%) пациентов первой группы и у 6 (6.3%) больных второй группы при поступлении имелась клиника нестабильной стенокардии. Этим больным проводилась интенсивная антиангинальная терапия с целью стабилизации состояния, после чего было выполнено оперативное вмешательство.
Таблица 5. Распределение больных согласно функциональному классу стенокардии (1 группа)
| Функциональный класс | CCS | |
| Всего | % | |
| I | - | - |
| II | - | - |
| III | 29 | 41.4 |
| IV | 41 | 58.6 |
Таблица 6. Распределение больных согласно функциональному классу стенокардии (2 группа)
| Функциональный класс | CCS | |
| Всего | % | |
| I | - | - |
| II | 2 | 2.1 |
| III | 52 | 54.7 |
| IV | 41 | 43.2 |
2.2 Лазерные установки
Всем больным выполнена трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, как в качестве единственного метода лечения (n=70), так и в сочетании с АКШ (n=95), в том числе, выполненным по малоинвазивной методике (n=19). ТМЛР выполняли при помощи отечественного 500 Вт СО2 лазера «Геном-4» (n=135) и эксимерного XeCl лазера MAX 20 TMLR фирмы AutoSuture (n=30).
Отечественная установка представляет собой одномодовый углекислотный лазер, работающий в импульсном и непрерывном режимах. Лазерное излучение в виде пучка диаметром 7 мм через оптический манипулятор подается от блока генерации к зоне воздействия. Манипулятор снабжен линзой, фокусирующей пучок до 0,2 мм. Лазер производит импульс длительностью 30-50 мсек., за это время доставляется энергия 25-40 Дж. Система управления установкой по команде хирурга подает ЭКГ-синхронизированный импульс лазерного излучения с заданными параметрами по мощности, длительности импульса и задержки от комплекса QRS. Лазерный импульс подается в момент абсолютной рефрактерности сердечной мышцы в сегмент ST (после окончания комплекса QRS до начала зубца T). ЭКГ-синхронизация позволяет предотвратить возможные нарушения ритма, связанные с воздействием на миокард.
Эксимерный лазер MAX 20 TMLR представляет собой пульсирующий XeCl лазер, испускающий лазерное излучение с длиной волны 308 нм и мощностью 40 мДж. Длительность импульса составляет 250 нсек. Параметры данного излучения позволяют использовать гибкое фиброволокно для доставки излучения к поверхности миокарда. Кроме этого рукоятка лазера так же имеет возможность изменять кривизну до 450 и позволяет пенетрировать задне-боковые и задние отделы сердца, а так же МЖП. Перфорация всей стенки миокарда происходит за 7-10 импульсов, поэтому аппарат не имеет синхронизации с ЭКГ пациента.
2.3 Методики исследования
Общеклинические методы исследования, помимо сбора анамнестических данных и физикального обследования, включали в себя: электрокардиографию, холтеровское мониторирование, эхокардиографию с анализом сегментарной сократимости миокарда, велоэргометрию, методики стресс-ЭхоКГ, селективную коронарографию, левую вентрикулографию, радионуклидные методики, биохимические исследования крови и морфологическое исследование материала вскрытий.
2.3.1 Электрокардиографическое исследование
Регистрацию электрокардиограммы проводили на аппаратах Sicard 440, 460 фирмы “Siemens” в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости, локализации ишемических изменений миокарда.
Электрокардиографическое исследование проводилось при поступлении, в динамике, перед проведением коронарографии и операции, ежедневно в раннем послеоперационном периоде, а затем при обследовании больных в отдаленном периоде. В палате реанимации после операции проводился постоянный ЭКГ-мониторинг. Исследование проведено всем 100% больным.
2.3.2 Холтеровское мониторирование
Суточное ЭКГ-мониторирование проводили с использованием комплекса "NewWave 4.1" фирмы "HewlettPackard" (США). Регистрировали два отведения - VI и V5 в течение 24 часов. Также в течение суток пациент вел дневник субъективных ощущений и выполняемых физических нагрузок. При расшифровке записи ЭКГ оценивали появление ишемических изменений на ЭКГ и/или нарушений ритма.
2.3.3 Эхокардиография (ЭхоКГ)
Эхокардиографию проводили на аппаратах Марк-5" (Голландия) и "Sonos-1500, 2500, 5500" фирмы "Hewlett-Packard" (США). Для расчета региональной и глобальной сократимости левого желудочка была использована компьютерная программа «UltraMedicPromed». При анализе эхокардиограмм рассматривали общую фракцию выброса левого желудочка (ОФВ), нарушение локальной сократимости, конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР), конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО), наличие аневризмы, тромба в полости ЛЖ, а также состоятельность аортального клапана.
При плохой визуализации полости ЛЖ из трансторакального доступа или атероматозе восходящей аорты проводили чреспищеводную Эхо КГ по общепринятой методике с использованием чреспищеводного мультипланового датчика "Omniplane" фирмы "Hewlett-Packard" (США). Контроль сегментарной сократимости проводили и в раннем послеоперационном периоде.
Клапанную регургитацию определяли как ретроградный поток, занимающий не менее половины фазы сердечного цикла. Тяжесть регургитации оценивали по объему распространения турбулентного потока.
Исследование проведено всем больным.
2.3.4 Велоэргометрия (ВЭМ)
Велоэргометрию проводили на велоэргометре фирмы "Siemens" по принятой в НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева методике непрерывной ступенчато возрастающей дозированной физической нагрузки в течение 3 минут на каждой ступени. Проводили запись ЭКГ и контроль АД в покое до начала исследования, на последней минуте каждой ступени, а также сразу после прекращения нагрузки на 2, 4, 6 минутах восстановительного периода вплоть до нормализации ЭКГ. Нагрузку прекращали при достижении 85% максимального ритма, а также при развитии приступа стенокардии, появлении желудочковых экстрасистол, нарушении проводимости, появлении горизонтального или косого смещения сегмента ST более чем на 1 мм, инверсии зубца Т, углублении или появлении зубца Q, подъема АД более 230 мм. рт. ст., снижение АД на 25% от исходного уровня, выраженной одышки. Проба расценивалась как положительная при возникновении приступа стенокардии, горизонтальном или косонисходящем снижении сегмента ST на 1 мм и более от изолинии, подъем сегмента ST на 1 мм и более. В зависимости от выполнения максимальной физической нагрузки толерантность оценивали как очень низкую при 25 Вт, низкую - 50 Вт, среднюю - 100 Вт; 125Вт и выше – определяли как высокую толерантность к физической нагрузке.