Попытки ряда исследователей расширить показания к ТМЛР и применить его при острой ишемии миокарда успеха не имели. Только в двух экспериментах [86, 95] был отмечен протективный эффект лазерной реваскуляризации в опытах с перевязкой передней межжелудочковой ветвью (ПМЖВ). В остальных же экспериментальных работах многие авторы указывают на то, что при острой ишемии эффект ТМЛР минимален и не может быть достаточным для адекватной защиты миокарда [56, 81, 107, 117, 164, 165, 200, 201, 206, 207].
Учитывая появление новых мощных лазеров и, соответственно, новых подходов к использованию ТМЛР в качестве самостоятельного метода, в США был разработан двухэтапный протокол клинических исследований. Первый этап предполагал оценить эффективность метода как дополнительной процедуры у больных, которым выполнялось АКШ. В США к выполнению первого этапа протокола был привлечен госпиталь св. Луки в Милуоки. На этом этапе 12 больных были подвергнуты комбинированной реваскуляризации миокарда - АКШ и лазерной реканализации. Критериями отбора больных на операцию служили: диффузное многососудистое поражение, полная окклюзия хотя бы одного сосуда, обратимость изменений миокарда в зоне, подвергающейся лазерной реваскуляризации, и наличие хотя бы одного сосуда, подлежащему шунтированию. Операции выполняли на остановленном сердце, после того, как по обычной методике выполнялось шунтирование коронарной артерии, приступали к созданию каналов с помощью лазера. 80 Вт СО2 лазером перфорировали трансмиокардиальные каналы в направлении от эпикарда к эндокарду, используя свободно перемещающийся рукав с фокусным расстоянием 125 мм и диаметром создаваемых в миокарде отверстий 0,17 мм. Число отверстий в миокарде определялось размером зоны, требующей реваскуляризации. Обычно число отверстий составляло 10-12.
Комментируя первые результаты [140], авторы пришли к выводу, что трансмиокардиальная реваскуляризация миокарда с помощью СО2 лазера является жизнеспособным альтернативным методом лечения ишемизированного миокарда. Послеоперационные исследования показали увеличение зон потребления таллия по данным сцинтиграфии в областях лазерной реваскуляризации, на вентрикулограммах у 6 из 10 больных обнаружены проходимые каналы. Сократимость миокарда ЛЖ улучшилась у 8 из 10 больных [140]. Таким образом, больные с диффузным поражением коронарных артерий, малым калибром пораженных сосудов и с плохим результатом множественного шунтирования являлись подходящими кандидатами для этой процедуры [43, 159].
Второй этап клинических испытаний лазерной реваскуляризации предполагал использование ТМЛР в качестве самостоятельной процедуры. Он был начат после того, как был сконструирован Heart Lazer (1992) синхронизированный с электрокардиограммой (ЭКГ). К этой работе были привлечены 4 центра в США (госпитали и университетские клиники Хьюстона, Бостона, Сан-Франциско и Милуоки), а для проделывания каналов в миокарде стали применять высокоэнергетические 850 Вт СО2 лазеры. Показанием к операции изолированной ТМЛР являлась стенокардия, не поддающаяся медикаментозному лечению у больных, у которых анатомические особенности не позволяли провести обычные методы реваскуляризации миокарда, такие как АКШ или ТЛБАП. Противопоказаниями к ТМЛР считали ФВ ЛЖ < 30%, серьезные системные заболевания, невозможность перенести торакотомию [179]. Испытания по второму протоколу были прекращены, после того как были выполнены операции 200 больным. Все операции выполнялись высокоэнергетическими СО2 лазерами из левой переднебоковой торакотомии под общей анестезией с использованием двухпросветных интубационных трубок [75, 184]. На 1 см2 миокарда делали 1 канал, приблизительно 25-30 каналов за одну операцию. Кровотечение обычно останавливалось самостоятельно в течение 1-2 минут, либо требовало прижатия марлевым тупфером или прошивания. Операционная рана зашивалась с оставлением дренажей в плевральной полости, и больные, как правило, были экстубированы еще в операционной. Длительность операции составляла 1,5-2 часа.
Новое поколение лазеров способно было создавать 1 мм трансмуральные каналы в миокарде в течение одного сердечного цикла, что позволяло выполнять операцию на работающем сердце. Одним из наиболее важных технологических достижений комплекса сердечного лазера была связь механизма лазера со встроенным монитором ЭКГ, который, в свою очередь, контролировал через датчики ЭКГ пациента. На основании экспериментальных работ было установлено, что импульсная энергия лазера должна выдаваться на сердце на пике зубца R и до возникновения зубца Т, что позволяло исключить любое воздействие на проводящую систему, которое могло бы привести к аритмии или фибрилляции желудочков. Важным моментом проведения операции являлся контроль пенетрации луча лазера в полость ЛЖ. Первоначально адекватность пенетрации оценивали по появлению фонтанчика крови из полости ЛЖ, но позднее, с развитием метода чреспищеводной эхокардиографии (ЧП ЭхоКГ), последнюю стали применять с целью подтверждения проникновения лазерного луча в полость ЛЖ. На экране монитора при пенетрации миокарда в полости ЛЖ появлялись хорошо видимые пузырьки, представляющие собой турбулентный поток крови и пары воды, выпаренные из миокарда под действием лазера [47, 48, 179]. Сегодня разработаны и другие формы контроля перфорации миокарда, в частности, допплерография сонных артерий [93].
Согласно второму этапу протокола, после операции у больных оценивали частоту и интенсивность стенокардии, эпизоды нестабильной стенокардии, инфаркты миокарда и другие клинические показатели, такие, как нагрузочные тесты, сцинтиграфия миокарда с таллием [64, 65, 45]. Из числа больных, которым через 3 месяца (n=159), 6 месяцев (n=143) и 12 месяцев (n=95) после операции проведено полное обследование, выявившее клиническую эффективность метода, класс стенокардии (CCS) с III и IV снизился до 0, I или II у 78%, 77% и 79% больных соответственно, а у 30%, 34% и 30% больных, соответственно, полностью исчезли симптомы стенокардии [88, 89]. Кроме этого, число повторных госпитализаций после операции снизилось с 2,5 до 0,5 на одного пациента в год [89]. В этом исследовании периоперационная летальность у первых 97 больных составила 11%, снизившись до 4% у оставшихся 104 больных за счет более строгого отбора на операцию с учетом возраста, сниженной сократительной способности миокарда и других факторов риска. После операции, по данным сцинтиграфии с таллием, отмечено уменьшение числа дефектов наполнения в зонах миокарда, леченных с помощью лазера [179, 89], улучшается регионарная сократимость миокарда по данным ЭхоКГ с добутамином [54]. Однако более заметным было увеличение субэндокардиальной перфузии по отношению к субэпикардиальной по данным позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) [45]. Так, по данным O. Frazier (1995), отношение субэндокардиальной перфузии к субэпикардиальной возросло на 14% через 3 месяца после операции и на 21% - через 6 месяцев (p<0,001) [64, 65]. Кроме этого, авторы отмечают незначительное увеличение ФВ ЛЖ с 48±10% до 50±8% через 12 месяцев после операции [45]. Увеличение ФВ ЛЖ особенно заметно при проведении стрессовых проб, когда ФВ увеличивается на 19% по сравнению с дооперационной, улучшается так же кинетика стенок ЛЖ, подвергшихся лазерной реваскуляризации [64].
Таким образом, мультицентровые клинические испытания ТМЛР, как самостоятельного метода лечения больных ИБС, позволили окончательно считать его альтернативным методом реваскуляризации миокарда, достаточно эффективным и безопасным в применении [32, 35, 60, 101, 148, 159, 172, 173]. Преимущества этого метода очевидны. Это, прежде всего, выполнение операции на работающем сердце и предотвращение повреждающего действия искусственного кровообращения, укорочение времени операции до 1-2 часов, отсутствие необходимости гемотрансфузии, уменьшение времени пребывания в стационаре и восстановительного периода, значительное снижение необходимости приема медикаментов, меньшая себестоимость процедуры, улучшение качества жизни пациентов после операции и гораздо более низкая повторная обращаемость больных с рефрактерной стенокардией.
Horvath и соавт. опубликовали результаты мультицентрового исследования, в котором 200 пациентов с тяжелой, рефрактерной к лечению ИБС были подвергнуты ТМЛР [89]. Периоперационная смертность составила 9%. Через 3, 6 и 12 месяцев после операции класс стенокардии был достоверно ниже исходного. Частота госпитализаций по поводу ИБС, составлявшая до лечения в среднем 2.5 раз в год, уменьшилась до 0.4. По результатам радионуклидной перфузионной сцинтиграфии или позитронно-эмиссионной томографии, после ТМЛР уменьшился и общий объем ишемизированного миокарда в передней стенке ЛЖ, которая подвергалась лазерной реваскуляризации.
Для того, чтобы оценить эффективность ТМЛР у больных с выраженной стенокардией и сравнить ее с результатами лечения той же группы больных медикаментозными средствами, был предпринят третий этап исследования, в который вошли 12 ведущих центров США, занимающихся ТМЛР. На ежегодной 77-й сессии Американской ассоциации торакальных хирургов R. March и соавт. [130] представили результаты этих исследований. Из 77 пациентов, первоначально подвергшихся ТМЛР с использованием СО2 лазера, у 72% наступило улучшение как минимум на 2 ФК. Из 83 пациентов, которые лечились медикаментозно, ФК не изменился у 69%, а у 31% больных даже ухудшился. Через 6 месяцев после ТМЛР выживаемость, отсутствие симптомов нестабильной стенокардии или отсутствие перехода больных в IV ФК наблюдались у 73% больных, в то время как среди пациентов, пролеченных медикаментозно этот показатель составил всего 12%. Качество жизни улучшилось на 127% после ТМЛР и не изменилось в группе с медикаментозной терапией. Двадцать шесть пациентов (31%) из группы медикаментозной терапии пришлось оперировать из-за ухудшения состояния, летальность в этой группе составила 25%, в сравнении с 1% летальностью при изначально выполненной операции. На основании этого авторы сделали вывод, что у больных с выраженной стенокардией выживаемость, качество жизни и функциональный класс (ФК) стенокардии при использовании ТМЛР значительно улучшаются. Продолжение медикаментозной терапии на фоне ухудшающегося статуса повышает риск ТМЛР и ухудшает прогноз, что ставит вопрос о своевременном выполнении этой операции [31, 130].