В одном случае причина летального исхода заключалась в неправильно выбранных параметрах лазера на начальных этапах применения операции: длительность импульса и его мощность были велики и привели к образованию ожогов в местах перфораций, что в свою очередь, привело к нарастающей левожелудочковой недостаточности.
Во втором случае причиной летального исхода было неадекватное анестезиологическое обеспечение операции - неадекватно корригированная во время операции гипер- и гипотония с последующей острой сердечной недостаточностью. Следует отметить, что оба летальных исхода имели место в период освоения методики, когда было сделано первые 10 операций. Таким образом, если принять во внимание так называемую "кривую обучения" ("learning curve"), которая приходится на первые 10 операций, то летальность в последующем периоде, среди всех больных с ТМЛР, составила 2.58% (4/155).
Всем пациентам, погибшим в раннем (до 30 суток) послеоперационном периоде, были выполнены операции ТМЛР в сочетании с АКШ. Летальность во второй группе составила 4.2% (4/95).
Причина летального исхода в одном случае – сложные нарушения ритма сердца в виде трепетания предсердий с периодическим идиовентрикулярным ритмом. В анамнезе у этого больного полиморфная предсердная и желудочковая экстрасистолия IV градации по Lawn, пароксизмальная узловая re-entry тахикардия (наличие двойных путей внутриузлового проведения). Несмотря на выполненное перед операцией устранение методом РЧА медленных путей A-V проведения, дизритмии после операции возникли вновь и явились причиной смерти.
Другие две смерти наступили в результате полиорганной недостаточности на фоне гипоксического отека головного мозга, возникшего, в одном случае, в результате массивной кровопотери в постперфузионном периоде, обусловленной синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания и, во втором случае, длительным параллельным искусственным кровообращением, обусловленным синдромом малого выброса сердца.
Четвертый пациент погиб в результате геморрагического шока, возникшего на 5 день после операции в результате массивного желудочно-кишечного кровотечения.
Как свидетельствуют наши данные, независимо от типа используемого лазера, лазерные каналы были открыты только у больных, умерших на операционном столе. Во всех 3 сердцах больных, умерших после ТМЛР в сроки от 9 до 28 дней, выполненной с помощью СО2 и ХеСl лазера, лазерные каналы были закрыты. Просвет каналов был выстлан рыхлой соединительной тканью. По периферии каналов было обнаружено 3-4 слоя некротизированных миоцитов. Анализ этих данных в динамике свидетельствует о том, что независимо от типа использованного лазера, каналы проходимы только в течение одних (возможно, нескольких) суток после операции. Затем они окклюзируются тромбами, которые в течение 1-4 недель после операции замещаются фиброзным рубцом.
В группе с изолированной ТМЛР общий процент послеоперационных осложнений составил 12.9% (n=9). В двух случаях, как уже указывалось выше, был выявлен ИМ в ближайшие часы после операции. В одном случае диагноз ИМ был поставлен на основании данных анализа кардиоспецифичных маркеров (КФК, КФК МВ, сТрТ), без каких-либо проявлений на ЭКГ. У другого больного развился передне-перегородочный с переходом на боковую стенку, Q-волновой ИМ, подтвержденный данными активности ферментов-маркеров. Гемодинамически этот больной протекал без каких-либо особенностей и, после надлежащей терапии был выписан на 21 сутки после операции.
В одном случае, в первые часы после операции, мы имели кровотечение из места лазерной перфорации, потребовавшее экстренной реторакотомии. Кровотечение было остановлено путем ушивания перфорационного отверстия. В дальнейшем этот больной протекал без особенностей и был выписан на 14-е сутки после операции.
У одного больного послеоперационный период осложнился развитием напряженного пневмоторакса на 2-е сутки после операции. После установки активного плеврального дренажа, мы добились его разрешения на 4-е сутки после операции. Больной был выписан на 14-е сутки.
Гнойно-септические осложнения мы имели у 2-х больных. В одном случае на 7-е сутки после операции был диагностирован левосторонний осумкованный плеврит, потребовавший ревизии и санации плевральной полости с установкой активных плевральных дренажей и промывной системы. Этот больной был выписан на 22-е сутки после операции. В другом случае мы наблюдали поверхностную раневую инфекцию. После усиленной антибактериальной терапии, рана зажила вторичным натяжением.
У трех пациентов нами была диагностирована послеоперационная межреберная невралгия, не потребовавшая дополнительного назначения медикаментозных средств или продления срока госпитализации.
Таким образом, частота осложнений после изолированной ТМЛР составила 12.9%.
Общий процент осложнений после операции ТМЛР в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда составил 21.1% (n=20).
Как описывалось выше, в восьми случаях по данным активности ферментов-маркеров повреждения миокарда нами диагностирован ИМ. У всех этих больных ЭКГ - картина, кроме изменений свойственных последствиям лазерного воздействия, не имела каких-либо особенностей. Все эти больные в дальнейшем протекали без особенностей.
В трех случаях имело место диффузное кровотечение, потребовавшее с целью его остановки массивных переливаний компонентов крови. В дальнейшем, после коррекции уровня гемоглобина, больные были выписаны.
Дисфункция левого желудочка сердца в первые часы после операции, обусловленная спазмом аутоартериальных кондуитов, зафиксирована в одном случае. После проведения антиспастической терапии нарушения сократительной способности ЛЖ были устранены.
У одного больного после операции АКШ 4-х артерий и ТМЛР на 3-е сутки после операции развилась нормоформа мерцательной аритмии, которая была купирована применением кордарона и кардиоверсией. В анамнезе у этого больного отмечались эпизоды мерцательной аритмии, а по данным холтеровского мониторирования имела место желудочковая экстрасистолия IV а градации по Lawn.
У двух пациентов в ближайшем послеоперационном периоде был выявлен гидроторакс, потребовавший неоднократного пунктирования, а затем и дренирования плевральной полости. Эти больные были выписаны на 16-21-е сутки после операции.
В 4-х случаях имело место поверхностное нагноение послеоперационной раны (4.2%), еще в одном случае послеоперационный период осложнился межреберной невралгией.
Таким образом, частота осложнений после операций ТМЛР, сочетанных с методами прямой реваскуляризации миокарда составила 21.1%.
После анализа осложнений и летальных исходов был предпринят ряд мер для их предотвращения:
- во время операции обязательна электрическая стабилизация миокарда с целью предотвращения возможных аритмий, для чего применяется в/в раствор лидокаина (из расчета 2 мг/кг);
- при выполнении сочетанных с АКШ операций перфорации следует выполнять перед самым окончанием ИК, с немедленным после этого введением сульфата протамина во избежание большой кровопотери из перфорационных отверстий;
- при выполнении сочетанных с МИРМ операций, перфорации лазером выполняют только при полной уверенности в гемодинамической стабильности больного, под прикрытием кардиотоников и контролем сократимости миокарда методом ЧП ЭХО КГ;
- количество перфораций при выполнении изолированных вмешательств не должно превышать 30, а при операциях в сочетании с методами прямой реваскуляризации миокарда (МИРМ или АКШ) – 20.
- больные с различными видами нарушений ритма в анамнезе представляют собой группу высокого риска перед операцией ТМЛР. Целесообразность выполнения операций с применением лазера таким больным представляется сомнительной.
Таким образом, ТМЛР, дополняющая методы прямой реваскуляризации миокарда, достаточно безопасная процедура. С накоплением опыта и соблюдением должных мер безопасности она сопровождается низким числом осложнений и летальности.
Следует подчеркнуть, что группу больных ИБС, которым была выполнена процедура ТМЛР, составляли наиболее тяжелые больные, большинство из которых находилось в IV ф.к. стенокардии и кроме ИБС страдали многими сопутствующими заболеваниями. Всем больным было невозможно выполнить полную реваскуляризацию миокарда, а консервативное лечение было неэффективно. Для таких больных, чья физическая активность резко ограничена, несмотря на максимально возможную медикаментозную терапию, трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, дополняющая операции прямой реваскуляризации, может стать единственным методом выбора в лечении ИБС. Приведенные данные свидетельствуют о достаточной безопасности интегрированных вмешательств, уже начиная с ближайшего послеоперационного периода.
С накоплением опыта летальность в группе снизилась до 2.6%. Конечно, с учетом крайней исходной тяжести больных, подвергнутых интегрированным операциям, целый ряд осложнений предотвратить сложно, однако, детальный анализ осложнений свидетельствует о том, что при должном отборе больных на сочетанные операции и накоплением опыта, большую часть из них можно предотвратить.
Кроме того, как свидетельствует анализ данных, целый ряд осложнений связан не с процедурой ТМЛР, а собственно с АКШ, выполненным в условиях ИК.
При обследовании больных через 3 мес. после операции нами выявлено снижение среднего ФК стенокардии (с 3,8 до 2,1), значительное снижение количества принимаемых нитропрепаратов. По данным ВЭМ достоверно улучшилась толерантность к физической нагрузке, возросла общая фракция выброса левого желудочка. Изучение перфузии миокарда показало, что в большинстве случаев имеется ее улучшение, причем существенный прирост перфузии выявляется на фоне нагрузки. Достоверное улучшение перфузии отмечается в «леченных» и «смежных» сегментах с исходно умеренным и значительным снижением перфузии, начиная с 3-го мес. после операции.