Средняя фракция выброса ЛЖ у больных, вошедших в первую группу, была 49.3±3.1% и колебалась в пределах от 20% до 61%.
Отбор больных на операцию ТМЛР. Первичный отбор больных ИБС, рефрактерных к медикаментозной терапии, на операцию ТМЛР осуществлялся по данным коронарографии. Основанием для отбора больных на ТМЛР явилась идентификация множественного поражения коронарных артерий в виде “четок”, диффузного поражения КА с выраженным сужением просвета, либо с полным его закрытием, когда просвет сосуда представлен непроходимыми тяжами, перемежающимися с ”островками” бывшего коронарного русла, заполненного контрастным веществом через коллатерали.
Следует отметить, что наиболее часто (37,5%) имело место сочетание нескольких видов поражения КА, которые не позволяли выполнить прямую реваскуляризацию миокарда.
Для определения показаний к ТМЛР данных одной коронарографии недостаточно. Вторым обязательным условием отбора больных должно быть наличие жизнеспособного миокарда в зонах предполагаемого лазерного воздействия. При планировании больных на ТМЛР получение информации о жизнеспособности миокарда важно одновременно с нескольких позиций:
1) Рассчитывать на эффективность ТМЛР можно только при условии наличия жизнеспособного миокарда.
2) Определение зон обратимой дисфункции миокарда ЛЖ позволяет наметить зону лазерного воздействия при ТМЛР.
3) Поскольку рубцовая ткань не подлежит реваскуляризации, обнаружение рубцовых изменений в миокарде является противопоказанием к ТМЛР.
4) Дооперационная топическая идентификация зон с мелкоочаговыми рубцовыми изменениями миокарда позволяет наметить зоны лазерного воздействия. Ориентирование в топике зон рубцового поражения миокарда позволяет предотвратить формирование лазерных каналов в этих зонах и предотвратить расширение этих зон.
Оценку жизнеспособности миокарда мы проводили с помощью следующих методик:
1. добутаминовая стресс-эхокардиография,
2. однофотонная эмиссионная компьютерная томография или планарная сцинтиграфия миокарда.
При первичном отборе больных по материалам коронарографии на возможность выполнения ТМЛР было отобрано больше больных. Однако, по данным ОФЭКТ у 67% пациентов были выявлены обратимые дефекты перфузии, которые визуализировались только на нагрузке и замедленное вымывание РФП в данной области. Во всех этих случаях миокард был расценен как жизнеспособный (ишемизированный) и всем этим больным была рекомендована ТМЛР.
У 33% пациентов были выявлены необратимые дефекты перфузии на исходных и ранних отсроченных изображениях. Всем этим больным было проведено дополнительное исследование с реинъекцией 201Tl, после чего у этих больных дефекты перфузии значительно уменьшились в размерах, что послужило основанием идентифицировать эту зону как мелкоочаговые рубцовые изменения или рубцовые изменения с жизнеспособным ишемизированным миокардом. У 4 больных дефекты перфузии сохранялись и на изображениях, полученных после реинъекции 201Tl. Такой миокард был расценен как нежизнеспособный и соответствовал рубцовому поражению или аневризме ЛЖ. Этим больным было отказано в ТМЛР.
Таким образом, исходными показаниями к применению изолированной ТМЛР явились:
1. выраженная клиника стенокардии, рефрактерная к обычной антиангинальной терапии;
2. невозможность выполнения АКШ, либо ТЛБАП в связи с диффузным поражением коронарных артерий (КА), поражением дистального русла или наличием мелких, нешунтабельных КА;
3. наличие в области планируемой операции жизнеспособного миокарда или зоны риска ишемии.
Выполнение интегрированных операций, предполагающих сочетание ТМЛР и АКШ, преследует 2 цели. Во-первых, эффективное функционирование микрососудистой сети и коллатералей, индуцированных ТМЛР, возможно только при наличии магистрального кровотока хотя бы по одной из главных коронарных артерий, чего можно достичь только с помощью АКШ. Во-вторых, при наличии хотя бы одного шунтабельного сосуда, очевидно, при отсутствии каких-либо противопоказаний, его целесообразно шунтировать.
Кроме того, как показали данные однофотонной эмиссионнойкомпьютерной томографии миокарда с 201TL, выполненной в отдаленные сроки после изолированной ТМЛР в зонах, не подвергшихся лазерному воздействию, и кровоснабжаемых сосудами со значительными диффузными изменениями, со временем перфузия миокарда ухудшается [5].
В связи с этим мы полагаем, что в случае присутствия шунтабельных сосудов задней стенки ЛЖ (тем более, если их несколько) и нешунтабельных сосудов передней стенки необходимо выполнять прямую реваскуляризацию сосудов задней стенки (АКШ или МИРМ) и ТМЛР передней стенки.
Таким образом, учитывая вышеперечисленные причины, показанием для сочетанных с методами прямой реваскуляризации (АКШ или МИРМ) операций ТМЛР, кроме вышеизложенных, является также:
4)наличие хотя бы одного шунтабельного коронарного сосуда.
Таким образом, на ТМЛР была отобрана очень тяжелая группа больных с III-IV функциональным классом стенокардии, с низким порогом толерантности к нагрузкам.
У всех этих больных по данным коронарографии были выявлены изменения в дистальном русле коронарных артерий, диффузные изменения в КА, малый калибр КА, либо сочетание этих анатомических изменений.
Вторым этапом в отборе больных было подтверждение жизнеспособности миокарда с помощью стресс-ЭхоКГ или сцинтиграфии миокарда (планарной сцинтиграфии или ОФЭКТ).
Больные, у которых не подтверждено наличие жизнеспособного миокарда, отказано в операциях с ТМЛР.
В анализируемую в работе группу вошли только больные с серьезными изменениями в анатомии КА, у которых выявлен жизнеспособный миокарда. На сочетанные с методами прямой реваскуляризации операции отбирали только больных с наличием хотя бы одной шунтабельной коронарной артерии.
Интраоперационная травма миокарда. С учетом того, что лазерная перфорация миокарда во всех случаях сопровождается его травмой, первым этапом мы оценивали выраженность повреждения миокарда и влияние различных (не лазерных) факторов на травму миокарда.
У всех больных первой группы во всех случаях отмечалось повышение абсолютных показателей активности общей КФК и КФК МВ. Как общая КФК, так и МВ фракция в этой группе были значительно повышенными. Поэтому мы раздельно рассчитали эти показатели в двух группах – с инфарктом миокарда и без него.
В группе изолированной ТМЛР общая КФК и КФК МВ были значительно повышены у двух больных, у которых был диагностирован инфаркт миокарда. Частота ИМ в данной группе составила 2.9% (2/70).
Сопоставление показателей активности КФК и КФК МВ в группе с изолированной ТМЛР с количеством перфораций миокарда, выявило корреляционную зависимость активности КФК МВ от числа перфораций миокарда. Коэффициент корреляции между указанными параметрами составил 0.47, свидетельствуя о повреждении миокарда по мере увеличения числа перфораций.
При изучении активности тропонина Т в данной группе выявлено, что ИМ или малое повреждение миокарда (т.е. положительный результат тропонинового теста) диагностированы в 30% случаев (n=3). Среднее число перфораций у этих больных составило 33.3±3.1. В группе без повреждения миокарда по тропониновому тесту, это число составило 23.8±1.2, что свидетельствует о том, что по мере увеличения числа перфораций значительно и достоверно (p < 0.05) растет вероятность значимого повреждения миокарда. У больных, у которых число перфораций не превышает 30, вероятность повреждения миокарда минимальна и, наоборот, у больных с числом перфораций более 30, повреждение миокарда клинически значимо.
Итак, в данной группе повреждение миокарда диагностировано в 30% случаев, количество диагностированных ИМ составило 2.9%, минимальное повреждение миокарда выявлено в 27.1% случаев.
Во второй группе (ТМЛР+АКШ), как и в предыдущей, у всех больных показатели общей КФК и КФК МВ были повышены. Однако, повышение ферментов в этой группе, по сравнению с предыдущей, было выраженным в течение большего времени.
У всех больных данной группы активность КФК МВ после оперативного вмешательства в несколько раз превышала показатели в норме. ИМ в данной группе на основании данных КФК МВ был диагностирован у 8-ми больных. Общая частота ИМ в группе ТМЛР в сочетании с АКШ или МИРМ составила 8.4% (8/95).
При корреляционном анализе между активностью КФК, КФК МВ и длительностью ИК, пережатием аорты и количеством перфораций значимой корреляционной зависимости нами не выявлено (во всех случаях коэффициент корреляции r был меньше 0.2).
Тем не менее, у больных, у которых развился ИМ после интегрированных вмешательств (ТМЛР+АКШ), длительность ИК была достоверно выше (р < 0.005), чем у больных без признаков повреждения миокарда (t=157.2±65.1 мин. у больных с ИМ, против 118.4±37.6 мин. у больных без ИМ). При анализе тропонинового теста повреждение миокарда выявлены в 50% случаев и он (тропониновый тест) прямо коррелировал с временем пережатия аорты (коэффициент корреляции – 0.48).
Очевидно, в группе с сочетанными операциями повреждению миокарда способствуют такие факторы как манипуляции на миокарде при выделении коронарных артерий, длительность глобальной ишемии миокарда, вследствие пережатия аорты и феномен реперфузии. У больных 1-ой группы повреждение миокарда в основном было связано с собственно лазерным воздействием на миокард и частично с операционной травмой (рассечение тканей).
Для диагностики интраоперационного ИМ неприемлемо использование данных только ЭКГ. Во всех наших случаях диагноз ИМ был выставлен на основании изучения уровня активности ферментов-маркеров ишемии миокарда. Электрокардиографически этот диагноз подтвержден только в одном случае, что составляет 10% от всех диагностированных ИМ (1/10).
Анализ летальности и осложнений. Госпитальная летальность среди всех больных, которым была применена методика ТМЛР, составила 3.64% (n=6). Из числа умерших двое больных погибло во время операции, четверо – в разные сроки после операции. Обоим погибшим на операционном столе пациентам была выполнена изолированная операция ТМЛР. Таким образом, интраоперационная летальность в первой группе составила 2.9% (2/70).