Как показало настоящее исследование, адекватное улучшение перфузии наблюдается только в зонах с исходно умеренным и значительным снижением перфузии. В то же время, в зонах с исходно выраженным снижением перфузии достаточного ее увеличения не наблюдалось. Это позволяет предположить, что у больных с ишемической кардиомиопатией с резко сниженной перфузией и сократимостью миокарда рассчитывать на улучшение перфузии после ТМЛР не следует. Эти данные хорошо коррелируют с данными K.Allen и соавт. (1999) [31], которые считают, что наличие у больных фракции выброса ЛЖ менее 35% вообще является противопоказанием к ТМЛР.
Что касается уменьшения стабильных дефектов перфузии или уменьшения дефектов перфузии в покое после реваскуляризации, то здесь представляется уместным привести некоторые соображения. Чаще всего данные области миокарда соответствуют зонам постинфарктного кардиосклероза, и отсутствие эффекта реваскуляризации в них связано с невозможностью обратного развития рубцовых изменений. Однако, достоверное уменьшение стойких дефектов перфузии можно объяснить тем, что в участках постинфарктного кардиосклероза присутствуют как соединительнотканные элементы, так и жизнеспособные миоциты, которые в условиях реваскуляризации начинают активно захватывать радионуклид. Кроме того, выраженное поражение коронарного русла (окклюзии или проксимальные стенозы эпикардиальных КА) может приводить не только к относительному снижению коронарного кровотока на фоне нагрузки, но и к абсолютному снижению кровотока в покое. Поэтому, уменьшение стабильных дефектов перфузии или полная нормализация перфузии в покое после реваскуляризации могут быть вполне закономерными.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Несмотря на огромные успехи в традиционных методах медикаментозного и хирургического лечения ИБС, таких как аортокоронарное шунтирование и транслюминальная баллонная ангиопластика, все еще остается целый ряд больных, которым эти методы применить не удается. Это, прежде всего пациенты, у которых шунтирование коронарных артерий технически не представляется возможным. Сюда входят диффузные атеросклеротические поражения коронарных артерий, поражения дистального русла, либо коронарные артерии небольших размеров, непригодные для наложения анастомозов и ангиопластики. Вот почему огромное значение в настоящее время придается изучению альтернативных методов реваскуляризации, и в частности, трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации миокарда (ТМЛР).
Первоначально процедура ТМЛР производилась преимущественно одновременно с АКШ и использованием искусственного кровообращения. С созданием новых высокоэнергетичных 850 и 1000 Вт лазеров появилась возможность пробивать каналы в миокарде в течение одного сердечного сокращения, то есть выполнить данную операцию на бьющемся сердце. Это послужило новым толчком к дальнейшему развитию метода. Число подобных операций в мире неуклонно растет. Если к 1995 году было сделано всего 300 операций ТМЛР в 25 медицинских центрах, то к концу 1998 года с использованием новых высокоэнергетичных СО2 лазеров выполнено около 4 тысяч подобных вмешательств.
Как известно, первая операция ТМЛР выполнялась в сочетании с АКШ. Как только была доказана принципиальная возможность выполнения ТМЛР, и по мере того, как были сконструированы соответствующие лазерные установки, позволяющие обезопасить операции, ТМЛР стали применять в качестве изолированных процедур.
Однако, как показала история, необходимость в интегрированных операциях не отпала. Более того, как оказалось, в ряде случаев такая комбинация вмешательств не только желательна, но и обязательна.
Как известно, наличие поражений в дистальных сегментах коронарных артерий не влияет на непосредственные результаты АКШ. Однако, в отдаленные сроки наличие дистальных сужений и диффузного поражения русла коронарных артерий существенно увеличивает число осложнений, количество случаев с возвратом стенокардии, заметно укорачивает сроки эффективного функционирования шунтов и, нередко, заканчивается фатально [122, 94, 168]. Как указывают H. Schaff и соавт. [171] наличие нешунтабельных коронарных артерий является наиболее значительным прогностическким признаком отдаленных осложнений и летальности после АКШ.
С другой стороны, с учетом современных представлений о механизмах эффективности ТМЛР, все больше авторов сходится во мнении, что несмотря на то, что у большинства больных с конечной стадией поражения коронарных артерий развиваются коллатерали, для эффективности ТМЛР очень важно, чтобы у больного был сохранен кровоток хотя бы по одной из главных коронарных артерий [131].
В связи с этим вновь стала актуальной проблема сочетанных операций. Тем не менее, до сих пор не выработаны четкие показания к этой операции, нет единого подхода к послеоперационной оценке эффективности данного метода. Многие моменты проведения самой операции не указаны достаточно четко. Так, например, количество перфорационных отверстий по данным разных авторов колеблется от 10 до 50, нет единого мнения в отношении профилактики желудочковых аритмий, которые могут возникнуть во время операции.
Таким образом, операция ТМЛР является достаточно новым и эффективным методом реваскуляризации миокарда, который наряду с АКШ и ТЛБАП играет важную роль в лечении больных ИБС. Вместе с тем как сама методика, так и трактовка результатов требуют дальнейшей разработки.
Все это определило выбор цели нашего исследования:
Цель исследования: изучить непосредственные результаты операции ТМЛР в сочетании с методами прямой реваскуляризации (МИРМ, АКШ) у больных ИБС.
Задачи исследования:
1. Провести анализ осложнений и летальности в ближайшем послеоперационном периоде после сочетанных операций ТМЛР и АКШ; разработать методы профилактики интра- и послеоперационных осложнений.
2. Выработать показания к сочетанным операциям ТМЛР+АКШ у больных ИБС.
3. Оценить интраоперационное повреждение миокарда при воздействии лазером; определить оптимальное количество перфораций при операциях с ТМЛР.
4. Оценить эффективность сочетанных вмешательств (ТМЛР+АКШ) у больных ИБС с конечной стадией поражения коронарных артерий.
С апреля 1997 года по январь 2002 года в лаборатории трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (зав. лабораторией – профессор И.И. Беришвили), клинико-диагностическом отделении (зав. отделением – профессор Ю.И. Бузиашвили) и отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (зав. отделением – д.м.н. И.Ю. Сигаев) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН (дир. – академик РАМН Л.А. Бокерия) 165 больным ИБС выполнена операция трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации в изолированном виде или в сочетании с каким-либо методом прямой реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, АКШ, МИРМ).
Все больные были распределены на следующие группы:
1-ая группа - изолированные операции ТМЛР (n=70);
2-ая группа - операции ТМЛР в сочетании с другими методами реваскуляризации миокарда (ТЛБАП, МИРМ, АКШ) (n=95).
СО2 лазер был использован в 135 случаях (81.8%), из них самостоятельно ТМЛР выполнена 52 больным (31.5%), в сочетании с ТЛБАП - одному больному (0.6%), 66 больным (40%) - в сочетании с АКШ, в сочетании с МИРМ - 17 больным (10.3%) (схема 2). В среднем во время одной операции изолированной ТМЛР создавалось 29.4±5.9 каналов по передней, переднебоковой, боковой стенке ЛЖ, а так же в области верхушки. В случае же сочетания ТМЛР с методами прямой реваскуляризации миокарда этот показатель составил 22.1±4.8 каналов.
Эксимерный (XeCl) лазер был применен в 30 случаях (18.2%): у 10 больных (6.1%) совместно с АКШ, у двух больных (1.2%) - вместе с МИРМ, у остальных больных (10.9%) ТМЛР использована в качестве единственной процедуры реваскуляризации миокарда. Количество перфораций свободной стенки ЛЖ составило в среднем 21,3±1,64, межжелудочковой перегородки – 5,8±0,82. Следует подчеркнуть, что конструктивная особенность XeCl лазера и форма передачи импульса позволяет осуществлять перфорацию МЖП, что является одним из достоинств указанного лазера.
Всего было выполнено 257 анастомозов с коронарными артериями, в среднем 2.71 на больного. Левая внутренняя грудная артерия, выделенная скелетизированно, использована в 94 (98.9%), лучевая артерия – в 47 (49.5%) случаях. В одном случае пришлось отказаться от использования ЛВГА вследствие погрешностей при ее выделении. Кроме того, в 124 случаях в качестве кондуита использована большая подкожная вена.
В обеих группах большинство больных составили мужчины, преимущественно в возрасте старше 50 лет.
Диагноз ИБС был поставлен всем больным при поступлении в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН на основании жалоб, анамнеза, клиники стенокардии напряжения и/или покоя, объективных дополнительных методов обследования. С целью определения функционального класса стенокардии использована классификация CCS.
Подавляющее большинство больных обеих групп находились в III и IV функциональном классе (100% больных 1-ой группы и 97.9% больных 2-ой группы).
Всем больным выполнена трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда, как в качестве единственного метода лечения (n=70), так и в сочетании с АКШ (n=95), в том числе, выполненным по малоинвазивной методике (n=19). ТМЛР выполняли при помощи отечественного 500 Вт СО2 лазера «Геном-4» (n=135) и эксимерного XeCl лазера MAX 20 TMLR фирмы AutoSuture (n=30).
Регистрацию электрокардиограммы проводили на аппаратах Sicard 440, 460 фирмы “Siemens” в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости, локализации ишемических изменений миокарда.
Суточное ЭКГ-мониторирование проводили с использованием комплекса "NewWave 4.1" фирмы "HewlettPackard" (США). Регистрировали два отведения - VI и V5 в течение 24 часов. При расшифровке записи ЭКГ оценивали появление ишемических изменений на ЭКГ и/или нарушений ритма.