Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация в сочетании с методами прямой реваскуляризации у больных с ишемической болезнью сердца (стр. 19 из 27)
А 
БРис. 24. Перфузионные полярные диаграммы миокарда ЛЖ больного С., 52 лет, до (А) и после (Б) ТМЛР в сочетании с коронарным шунтированием
До операции визуализируется обратимый дефект перфузии в области верхушки и верхушечных и средних сегментах передней стенки и передней межжелудочковой перегородки. Зона ишемического поражения (extent) составляет 22% от площади миокарда ЛЖ. После операции перфузия в данной области полностью нормализовалась (зона поражения – 0%).
У другого больного хотя и был наложен маммаро-коронарный анастомоз к ПМЖВ, однако, при контрольной шунтографии, несмотря на проходимость шунта, ПМЖВ, вследствие ее гипоплазии и поражения дистального русла контрастировалась слабо. У данного больного ТМЛР также, как и у предыдущего была выполнена по передней, передне-боковой стенкам и верхушке ЛЖ. Учитывая тот факт, что у всех 7 больных данной группы имелось диффузное поражение ПМЖВ, а также принимая во внимание 2 вышеописанных случая, выявленное значительное улучшение миокардиального кровотока в зонах лазерного воздействия и кровоснабжаемых диффузно измененной ПМЖВ, позволяет предположить наличие реального положительного эффекта от процедуры ТМЛР.
В группе больных с частично обратимыми дефектами перфузии(9 больных), к 3 месяцам после операции отмечалось значительное улучшение перфузии в зонах, подвергшихся реваскуляризации (ТМЛР и/или АКШ) у 8 (89%) больных. Эти изменения проявлялись в исчезновении и/или уменьшении в размерах дефектов перфузии на нагрузке и в покое. Причем, у 1-го из этих больных, у которого ПМЖВ была диффузно изменена (в проксимальной трети - стеноз 75%, в средней трети - 75% и в дистальном отделе - 75%), в ДВ левой КА имелся устьевой стеноз более 70% и ОВ левой КА была гипоплазирована, отмечалось достоверное улучшение перфузии по передней, передне-боковой, задне-боковой стенкам и верхушке ЛЖ. Именно в этой зоне и была выполнена ТМЛР. При этом из коронарных артерий, кровоснабжающих эти отделы миокарда ЛЖ, шунтирована была только ПМЖВ (маммаро-коронарный анастомоз был наложен после первого проксимального стеноза).
Улучшение перфузии миокарда у данного больного, как и у других 7 больных с диффузно измененной или гипоплазированной ПМЖВ позволяет также, как и в предыдущей группе больных с обратимыми дефектами перфузии, сделать вывод о положительном вкладе ТМЛР. Улучшение перфузии в заднее-нижних отделах миокарда ЛЖ (где ТМЛР не выполнялась) свидетельствует об адекватности коронарного шунтирования.
У одного больного данной группы, наряду с умеренным улучшением перфузии в области верхушки ЛЖ, передней и передне-боковой стенок, в ряде областей ЛЖ (преимущественно задняя и задне-боковая стенка) отмечалось отсутствие как положительной, так и отрицательной динамики изменения перфузии. Иными словами, перфузия улучшилась только в зонах, где до операции был выявлен жизнеспособный миокард. В зонах рубцового поражения с незначительным количеством жизнеспособного миокарда показатели перфузии не изменились.
Кроме того, мы провели сегментарную оценку в зависимости от исходного состояния миокарда.
При анализе изменения перфузии в зависимости от исходного состояния миокарда оценка показателей накопления РФП осуществлялась отдельно в «леченных», «смежных» и «нелеченных» сегментах, но при этом внутри каждой группы все сегменты были разделены еще и по степени нарушения перфузии [группы 0 - 3 (табл. 7)].
Таблицы 26, 27 показывают изменение показателей накопления РФП (в %) в сегментах, сгруппированных по степени нарушения перфузии.
Как видно из таблиц, и рисунка 25А, в «леченных» сегментах накопление РФП достоверно увеличивалось в сегментах с исходно умеренным и значительным снижением перфузии (группы 1 и 2). Эти изменения были более выражены и достоверны на нагрузке и, начиная уже с 3 месяца после. В сегментах с исходно выраженным снижением перфузии (группа 3), показатели накопления РФП хотя достоверно и увеличились, но практически ни в одном сегменте (за редким исключением) в послеоперационных исследованиях уровень накопления РФП не превышал 50% от максимального.
Таблица 26. Показатели накопления РФП (в %) в «леченных» сегментах на нагрузке исходно и через 3 мес. после ТМЛР в сочетании с АКШ
| Сроки наблюдения | Исходное накопление | |||
| Группа 0(>75 %) | Группа 1(51 -74%) | Группа 2(30 - 50%) | Группа 3(< 30%) | |
| Исходно | 82,4 ± 5,4 | 64,9 ± 7,0 | 42,7 ± 5,6 | 28,5 ± 1,0 |
| 3 месяца после ТМЛР | 82,8 ± 6,0 | 71,3 ± 6,9 | 58,8 ± 8,2 | 46,2 ± 11,6 |
ДостоверностьР 1-2 | ||||
| NS | Р< 0,05 | Р< 0,05 | Р< 0,05 | |
Примечание: P – показатель достоверности различия
NS – различия статистически не достоверны
В сегментах с исходно нормальной перфузией (группа 0) показатели накопления РФП после операции не изменялись, оставались в пределах нормы.
А 
БРис. 25. Средние показатели накопления РФП в «леченных», «смежных» и «нелеченных» сегментах миокарда ЛЖ на нагрузке (А) и в покое (Б) исходно и через 3 месяца после интегрированных вмешательств
Таблица 27. Показатели накопления РФП (в %) в «леченных» сегментах в покое исходно и через 3 мес. после ТМЛР в сочетании с АКШ
| Сроки наблюдения | Исходное накопление | |||
| Группа 0(>75 %) | Группа 1(51 - 74%) | Группа 2(30 - 50%) | Группа 3(< 30%) | |
| Исходно | 81,9 ± 5,3 | 67,4 ± 6,5 | один | - |
| 3 месяца после ТМЛР | 81,7 ± 5,1 | 70,6 ± 9,1 | больной | - |
| Достоверность | ||||
| Р 1-2 | NS | Р< 0,05 | всего | - |
Примечание: P – показатель достоверности различия
NS – различия статистически не достоверны
В покое (таблица 27) в нормально перфузируемых сегментах (группа 0) показатели накопления РФП несколько снижались (оставаясь при этом в пределах нормы) к году после операции. В сегментах с исходно умеренным и значительным (эта группа включала миокардиальные сегменты только одного больного) снижением перфузии (группа 1, 2) показатели перфузии также увеличивались к 3 месяцу после операции, однако разница в исходном и послеоперационном накоплении РФП была не такая выраженная, как при нагрузке.
Аналогичные изменения выявлены и в «смежных» сегментах (рис. 25Б). Показатели накопления РФП достоверно увеличивались на нагрузке в сегментах с исходно умеренным, значительным и выраженным снижением перфузии к 3 месяцу после операции. В покое достоверное увеличение показателей накопления РФП отмечалось также к 3 месяцу после операции в сегментах с исходно значительным снижением перфузии.
Таким образом, в сегментах с исходно умеренным и значительным снижением перфузии после сочетанных операций в отдаленные сроки возможно улучшение и даже нормализация перфузии как при нагрузке, так и в покое.
В «нелеченных» сегментах достоверного увеличения показателей накопления РФП в исходно нормально перфузируемых сегментах и в сегментах с различными типами нарушения перфузии до операции, ни при нагрузке, ни в покое выявлено не было. В покое в исходно нормально перфузируемых сегментах (группа 0) перфузионные показатели незначительно снижались, оставаясь при этом в пределах нормы.
Прямая реваскуляризация миокарда, как известно, ставит своей основной задачей восстановление кровотока по коронарному руслу. При успешной и максимально полной реваскуляризации мы наблюдаем как нормализацию кровотока в покое, так и возможность адекватного прироста кровотока на фоне физической нагрузки. Нормализация или относительное увеличение коронарного резерва является еще одним ожидаемым результатом хирургического лечения ИБС, что в свою очередь приводит к уменьшению эпизодов транзиторной ишемии, улучшению насосной функции ЛЖ за счет восстановления контрактильности гибернированного и станнированного миокарда.
Таким образом, по данным сцинтиграфии миокарда, в результате хирургического лечения ожидается выявление уменьшения нарушения перфузии на фоне нагрузки, в покое, а также уменьшение и минимизация разницы между показателями накопления РФП на фоне нагрузки и в покое, т.е. уменьшение стресс-индуцированных нарушений перфузии, что косвенно отражает полноту реваскуляризации миокарда.
При анализе показателей перфузии у пациентов, у которых отмечалась положительная динамика после сочетанных вмешательств (ТМЛР+АКШ), мы выявили, что в результате успешной операции наиболее существенно изменялись показатели перфузии на фоне нагрузки. Показатели перфузии в покое также претерпевали положительные изменения, но в меньшей степени. Эти данные хорошо коррелируют с материалами исследований, опубликованными G.Lutter и соавт. (2000) [124].