З внутрішніх органів грудей і живота найбільш уразливими при автомобільних травмах є паренхіматозні органи (легені, печінка, селезінка, бруньки). У переважній більшості випадків відзначається прямий механізм травми. Спочатку ламаються ребра й відламки ребер проколюють і розривають тканину легені і дрібні бронхи.
Повітря надходить у плевральну порожнину. Легеня спасається, утвориться пневмоторакс. Джерелом кровотечі в плевральну порожнину в переважній більшості випадків є міжреберні судини, що ушкоджуються відламками ребер. Кров, що вилилася, також здавлює легеню, утворити гемоторакс. Печінка і селезінка ушкоджуються внаслідок прямого удару частинами салону автомобіля, але при великій швидкості зіткнення може діяти непрямий механізм ушкодження, оскільки в момент зупинки внутрішні органи в силу своєї рухливості стосовно кістяка якийсь час ще переміщаються по інерції. У результаті відбувається перерозтягування зв'язувань внутрішніх органів, що підвішують, з розривом останніх у зоні прикріплення зв'язувань. Розриви грудного відділу аорти, наприклад, у переважній більшості випадків відбуваються в області прикріплення артеріального зв'язування (спадна частина аорти).
При розривах порожніх органів важливе значення мають ступінь їхнього наповнення і дія гідродинамічної сили, тому розривається наповнений сечовий міхур, а порожній ушкоджується вкрай рідко.
Якщо автомобіль перекидається, то найбільше часто виникають черепно-мозкові травми (ЧМТ) різної ваги, ушкодження шийного відділу й інших відділів хребта, грудної клітки, живота, таза і нижніх кінцівок.
У зв'язку з особливою вагою автотранспортних травм і їхнім характерним механізмом протягом 50 років постійно удосконаляться міри пасивної й активної безпеки автомобіля. До пасивних мір відносяться конструкторські удосконалення по зміцненню корпуса автомобіля з метою протидії його деформації при зіткненні, закріпленню тих частин двигуна, що можуть потрапити в салон автомобіля, створенню належної обтічності кузова автомобіля, щоб менше травмувати пішоходів, і т.д.
Активна безпека автомобіля здійснюється за допомогою ременів безпеки, підголівників і повітряних мішків.
Ремені безпеки знижують частоту важких травм на 20-30%. Вони фіксують тулуб водія і пасажирів, завдяки чому знижується кількість черепно-мозкових і щелепно-лицьових травм, майже цілком виключаються травми кермовим стовпчиком. Ремені безпеки незамінні при перекиданні автомобіля, особливо багаторазовому.
Високі підголівники оберігають шийний відділ хребта, перешкоджаючи його перерозгинанню в момент удару позаду. Кількість важких травм шийного відділу хребта, ушкоджень спинного мозку значно знижується.
Повітряні мішки автоматично роздуваються в момент зіткнення автомобіля з іншим чи автомобілем перешкодою й охороняють передню частину тіла, обличчя і голову від ушкоджень.
Механізм множинних і сумісних ушкоджень при падінні з висоти більше росту людини (кататравми) відрізняється від дорожньо-транспортних травм. Вага ушкоджень залежить від висоти, вихідної маси постраждалого, положення його тіла в момент удару об землю, щільності поверхні землі.
Падіння з висоти вище 6 поверху (20 м), безумовно, смертельно, якщо воно не сповільнюється в результаті падіння потерпілого на гілки дерева, глибокий замет, козирок над балконом. Більшість падінь з висоти відбувається в результаті суїцидальних дій, рідше в стані сп'яніння при спробі проникнути в замкнену квартиру через балкон.
Характерними ушкодженнями є переломи нижніх кінцівок, що сполучаються з компресійними переломами поперекового і нижньогрудного відділів хребта при приземленні на ноги, переломи таза, ребер з ушкодженням чи печінки селезінки при приземленні на бік, переломи черепа з ушкодженням головного мозку, шийного і верхнєгрудного відділу хребта, якщо потерпілий падає вниз головою.
Найбільш типові переломи тіл нижньогрудних і поперекових хребців у сполученні з переломами обох п'яткових кіст. Ці ушкодження в будь-якому випадку необхідно чи виключити підтвердити у випадку кататравми.
Виробничі травми, як причина сумісних ушкоджень, складають близько 5%. Вони викликаються придавленням важкими предметами (наприклад, бетонною плитою на будівництві), затягуванням у механізми верстатів, що рухаються, коли ушкоджуються верхні кінцівки, грудна клітка, череп.
Наїзд виробничого і службового автотранспорту під час роботи відноситься до ДТП і по наслідках не відрізняється від звичайних вуличних травм. Так само падіння з висоти на будівництвах не мають істотних відмінностей від так унаслідок побутових травм, хоча ЧМТ бувають менш важкими, якщо на постраждалому надягнена захисна каска.
Рельсові травми як причина сумісних травм спостерігаються в 2-3% випадків унаслідок наїзду залізничного транспорту, потягів метро, трамваїв. Звичайно ведучими є травматичні ампутації великих сегментів кінцівок з ушкодженням головного мозку, грудної клітки, живота, таза. Нерідко рейкові травми виникають у результаті чи суїцидів кримінальних дій.
Останні 10-15 років різко зросла кількість сумісних і множинних травм унаслідок кримінальних дій. До них відносяться побиття, множинні вогнепальні поранення тулуба голови і кінцівок. Для побиттів характерні множинні ускладнені переломи ребер у сполученні з переломами лицьового кістяка і зводу черепа, тупа травма внутрішніх органів живота. Варіанти множинних вогнепальних поранень можуть бути найрізноманітнішими .
Сумісні травми є основними при масових нещасливих випадках і катастрофах. [1]
3. Класифікація множинних і сумісних травм
Значення чіткої класифікації сумісних і множинних травм, по можливості виключення суб'єктивну оцінку різних комбінацій ушкоджень, важко переоцінити. До дійсного часу відомо досить багато вітчизняних і закордонних класифікацій політравм, але загальноприйнятої класифікації, яка б задовольняла усіх фахівців, що беруть участь у наданні допомоги пацієнтам з такими травмами, немає. У той же час без класифікації політравми, що має незліченну кількість сполучень окремих ушкоджень, неможливий як ретроспективний аналіз, так і конкретне сортування і лікування, особливо з обліком того, що фактор часу відіграє вирішальну роль, тому що саме часу на роздуми і прийняття рішень не вистачає і надання допомоги повинне проводитися на основі діагностико-лікувальних алгоритмів.
Усі запропоновані класифікації побудовані на анатомії і клініці ушкоджень; на основі бальної оцінки ваги ушкоджень і ваги стану; на анатомії і вазі. Похідними від цих класифікацій є класифікації на основі різних тактичних схем. В усіх класифікаціях велику роль грає експертна оцінка фахівців. Ідеальну схему створити не можна, тому що неможливо при житті врахувати всі ушкодження і їхня вага, а тим більше виразити все це в чи балах у виді формул з поправочними коефіцієнтами. На практиці клінічна класифікація є переважної, а бальна оцінка використовується для сортування при масових катастрофах і в умовах воєнних дій, а також для ретроспективного аналізу і прогнозування.
До недоліків клінічних класифікацій варто віднести об'єднання в одну групу ушкоджень, однакових по анатомії, але різних по ваги, чи відсутність недостатньо чітке виділення ведучих (домінуючих) ушкоджень. Класифікації на основі бальної оцінки носять абстрактний характер і не допомагають скласти конкретний план діагностики і лікування.
Класифікації на основі тактичних схем також грішать неконкретністю, і їхнє використання може варіювати в залежності від кваліфікації лікувальної установи і поглядів і рівня фахівців, що роблять допомогу, а також від технічного оснащення. Так, наприклад, рекомендація негайної торакотомії чи пункції наосліп по Ларрею у випадку гемотампонади серця може бути з успіхом замінена більш щадящим утручанням - пункцією і дренуванням перикарда під контролем ангіотрона при наявності ангіохірургічної установки і кваліфікованих ангіохірургів.
До недоліків класифікації по анатомії і вазі варто віднести відсутність чіткого визначення ведучого ушкодження, чи відсутність довільне індексування ваги ушкоджень і ваги стану, тому кожного пацієнта з політравмою можна одночасно віднести до різних класифікаційних груп.
У 1990 р. нами була запропонована проста клініко-анатомічна класифікація.
Процес класифікації потерпілих уключав виявлення всіх ушкоджень, установлення ведучого ушкодження, формування діагнозу у визначеній послідовності і віднесення потерпілого до однієї з 7 груп ушкоджень. Цілком достовірне ранжирування було можливе тільки в стаціонарі після обстеження потерпілого об'єктивними методами, а в частини пацієнтів остаточно верифіцировали діагноз після оперативного втручання (лапаротомія, трепанація черепа, торакоцентез) чи за результатами патологоанатомічного дослідження. Оцінку ваги ушкоджень робили по скороченій шкалі ушкоджень AІS, оскільки вона є загальноприйнятої і більшості фахівців відома. Визначені труднощі в пацієнтів з політравмою представляло формулювання правильного діагнозу, без якого неможливо групувати потерпілих. Діагноз установлювали на підставі наступних факторів:
1. ведуче ушкодження, тобто важке ушкодження з погрозою для чи життя критичне із сумнівним виживанням. Ці ушкодження без лікування, як правило, смертельні, а при лікуванні дають летальність більш 10% (вага по AІ 4-5 балів); менш важливі ушкодження - безпечні для життя, але потребуючі стаціонарного лікування (вага по AІ 2 3 бали);
2. інші ушкодження, тобто травми, що вимагають амбулаторного лікування (1 бал);
3. ускладнення травматичного і нетравматичного генеза;