Анализ и обобщение информации о случаях медикаментозной аллергии (стр. 8 из 17)

Рис.1.2. Округлые отечные розовые пятна в центре, которого расположен пузырек ("бычьей глаз") при МЭЭ

Тяжелые буллезные формы МЭЭ характеризуются тенденцией к слиянию элементов и общими явлениями (лихорадка, недомогание) [36].

Синдром Стивенса-Джонсона –тяжела злокачественная экссудативная эритема (острый слизисто-кожно-глазной синдром) [26,36]. Поражение кожи (от 10 до 30% поверхности тела) возникают при лекарственной терапии, провоцируется переохлаждением и очаговой инфекцией. Сульфаниламиды, жаропонижающие, пенициллин, тетрациклин и другие лекарственные средства могут быть причиной этого заболевания. В этиопатогенезе участвуют вирус простого герпеса и терапия в ранний период ацикловиром и преднизолоном [36,38,48]. В сосудах дермы найдены отложения IgM и С3-комплемента и фибрина, инфильтрация базофилами, монофагами и лимфоцитами, что указывает на участие аллергических реакций II-IV типов [36].

Начало бурное с обязательным поражением слизистых оболочек. Температура 39-40°С. Боли в горле, суставах, резко выраженная саливация, герпетические высыпания на губах, слизистой рта, гениталиях, в периональной области. На коже появляются обильные высыпания, как при многоформной экссудативной эритеме (эритематозные, папулезные и везикуло-буллезные элементы, могут быть одиночные высыпания). Пузыри сгруппированные, багрово-синюшные, с мелкими везикуляциями, фиксированные на кистях и стопах, в межпальцевых промежутках, часто с геморрагическим содержимым. На слизистых оболочках быстро образуются эрозии, которые изъязвляются и покрываются налетами грязно-серого цвета [36]. Развиваются тяжелые конъюнктивиты, носовые кровотечения, поражения внутренних органов. Общее состояние больных тяжелое, в крови появляется лейкоцитоз, высокая СОЭ, тромбоцитопения, эозинофилия. При прогрессировании заболевания высока вероятность летального исхода [26]. Температура может быть повышенной в течение 1-2 недель, затем снижаться. На 4-6-й недели после высыпаний остается умеренная пигментация. Длительность заболевания 4-6 недель [36].

Синдром Лайелла или токсический эпидермальный некролиз (ТЭН), некроэпидермолиз буллезный, синдром "обожженной кожи", буллезная эритродермия – описан в 1956 г [26,28,36]. Летальность от 30-50% [36,50]. Болеют в любом возрасте. Процесс полиэтиологичен. Иногда его трудно дифференцировать от других тяжелых токсикодермий и он начинается как МЭЭ или ССД, между которыми много общего. Различия между ними определяется по форме и распространенности поражения: при поражении менее 30% поверхности тела и слизистых оболочек и преобладании пузырей – это ССД, более 30% с некролизом и отслойкой эпидермиса – синдром Лайелла [36]. Уже в 1970-1980 гг. некоторые советские и зарубежные исследователи отмечали связь между развитием МЭЭ, ССД и синдрома Лайелла. Иногда трудно провести грань между МЭЭ и ССД, ССД и ТЭН [3,4,22,25,28].

Рис.1.3. Синдром Лайелла

Выделяют 4 варианта поражений. При первом аллергическая реакция развивается на инфекцию, преимущественно на стафилококк, и чаще встречается в детском возрасте, характеризуясь особой тяжестью с поражением слизистых оболочек. Второй вариант – аллергическая реакция на лекарства. К третьему варианту относят случаи синдрома Лайелла, когда не установлена причина развития заболевания. Четвертый вариант – смешанный, возникающий при комбинации инфекции и лекарств как токсико-аллергический процесс. В его основе лежат аллергические реакции I-IV типов и Псевдоаллергические [36]. Иммунофлюоресцентным методом выявляются в местах поражения кожи IgM и С3 в мелких сосудах сосочкового слоя дермы, а периваскулярно - IgM, IgA, C3 [28].

Непосредственной причиной развития синдрома Лайелла являются антибиотики, сульфаниламиды, аспирин, барбитураты, пиразолоновые производные и другие препараты [26,28,36].

Заболевание развивается через 10ч -21 день с момента приема лекарства. Процесс нередко начинается, как обычная крапивница, не поддающаяся терапии антигистаминными средствами и препаратами кальция. Начало острое, внезапное. Появляется озноб, рвота, понос, головная боль, боль в горле, суставах, мышцах. В течении нескольких часов температура повышается до 39-40 °С. Возникает болезненность и жжение кожи, затем появляется сыпь в виде эритематозных болезненных и слегка отечных пятен различной величины, часто сливающихся между собой и локализирующихся на коже лица, туловища, конечностей и слизистых. Часто пятна приобретают синюшно-пепельную окраску. На фоне распространяющейся эритемы образуются дряблые тонкостенные неправильной формы пузыри, размером от ореха до ладони и больше, местами сливающиеся между собой. Содержимое пузырей серозное или серозно-кровянистое. На месте вскрывшихся пузырей кожи и слизистых образуются обширные эрозии. Они отделяют обильный серозный или серозно-кровянистый экссудат, что приводит к быстрому обезвоживанию организма. Наблюдается резко положительный синдром Никольского – при надавливании пальцем на кожу эпидермис отслаивается, обнажая эрозивную поверхность. Участки лишенные эпидермиса, напоминают ожог II-III степени (рис. 1.3). Неотторгшийся эпидермис выглядит как гофрированная бумага. Очень выражена гиперестезия – даже прикосновение простыни причиняет боль. Кожа кистей снимается, как перчатка. Язык обложен грязно-желтым налетом, отечен, рот открывается с трудом, в зеве множество эрозий. На губах засохшие корочки. Полость рта и язык представляют сплошную раневую поверхность. Конъюнктива гиперемирована [36]. Нарастают головные боли, поражения внутренних органов, отмечается потеря сознания [26,36].

Могут быть три типа течения синдрома Лайелла: сверхострое с летальным исходом; острое с присоединением токсико-инфекционного процесса и вследствие этого с возможным летальным исходом; благоприятное, когда процесс разрешается на 6-10-е сутки. При тяжелой форме в течении первых 2-6 суток прогрессивно увеличивается площадь поражения кожи и слизистых оболочек, появляются симптомы тяжелой патологии почек, легких, сердца. Смерть может наступить в связи с развивающимися токсическими поражениями, обезвоживанием, анурией, комой [36].

Медикаментозные фотозависимые токсидермии и дерматиты. Фотозависимые медикаментозные токсидермии – это группа сыпей, представляющих воспалительную реакцию на введенные системно медикаменты, развившуюся под действием ультрафиолетового излучения (УФ).

Фотозависимые токсидермии делят на токсические и аллергические. Токсические зависят от дозы препарата и облучения, развиваются через 4-8 ч после введения препарата под действием УФ лучей длинной 280-340 нм (А). Токсические и аллергические токсикодермии вызываются рядом препаратов (таблица 1.8).

Таблица 1.8 Основные препараты, вызывающие фотозависимые медикаментозные токсикодермии

Форма	Препараты
Аллергические	НПВССульфаниламиды (антибактериальные, сахароснижающие и тиазидные диуретики)ХинидинГризеофульвин
Токсические	АмиодаронФторхинолоныФенотиазиныТетрациклиныНПВС (пироксикам)
Фотозависимые контактные дерматиты	ПАСК(содержится в фотопротекторах)Галогенизированные фенолы (содержатся в мылах, косметических средствах) Парафенилендиамин

Фотозависимые аллергические токсидермии развиваются не зависимо от дозы препарата после латентного периода сенсибилизации на метаболиты препарата, образующиеся при облучении от нескольких дней до месяцев. Реакция развивается через 1-2 суток под действием УФ лучей с длинной 290-320 нм (В) и является Т-клеточной, замедленной. Помимо них выделяют фотозависимые контактные дерматиты с аналогичной классификацией (фотоаллергические и фототоксические).

Клиническая особенность фотозависимых токсидермий – локализация сыпи на открытых инсоляции участках кожного покрова (лицо, руки). Эта локализация характерна и для других фотодерматозов, а также для аэрогенного контактного дерматита.

Наиболее частыми разновидностями аллергических фотозависимых токсидермий является лихеноидные (напоминающий красный плоский лишай) и экзематозные сыпи.

Для возникновения фотоаллергического дерматита требуется присутствие в коже вещества-фотосенсобилизатора и воздействие на нее солнечного света ультрафиолетового спектра от 2800 до 4500 нм или от280 до 450 нм. Однако искусственный свет тоже может вызвать реакции. Фотосесибилизурующими свойствами обладают многие лекарственные препараты: фенотиазиновые производные, сульфаниламиды, фенерган, соединения хрома, псорален, эозин, парааминобензойная и тиапрофеновая кислоты, гексахролафен и гризеофульвин. В одних случаях лекарства и химические вещества (медикаменты) – сенсибилизаторы проникают через кожу, т.е. сенсибилизируют ее контактно, в других – перорально, парентеральным или ингаляционным путем. Реакции первого варианта обозначают как контактный фатоаллергический (лекарственный) дерматит, а второго – фотоаллергические медикаментозные токсикодермии. При фотоаллергических дерматитах ведущим механизмом патогенеза являются реакции ПЧЗТ, при токсикодермиях – чаще ПЧНТ.