| Топографические линии | Правое лёгкое | Левое лёгкое |
| Lin. mediоclavicularis | 6см | |
| Lin. aхilaris media | 8см | 8см |
| Lin. scapularis | 6см | 6см |
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.
Система пищеварения: Аппетит снижен. При осмотре выявлено: слизистые полости рта без патологических изменений, язык влажный, обложен белым налётом. Нёбные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зёв не гиперемирован. Глотание свободное, безболезненное. Живот не вздут, симметричный. Подкожная венозная сеть не видна. Пальпаторно патологических образований в передней брюшной стенке не определяется. Живот участвует в акте дыхания.
При поверхностной пальпации: живот мягкий, не напряжён, не вздут. Болезненности в эпигастральной области, в области проекции поджелудочной железы и зонах Захарьина – Геда не отмечается. Пальпация живота безболезненная. Нижний край печени пальпируется по краю рёберной дуги, безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью. Симптом Менделя, Щёткина-Блюмберга отрицательны. Желчный пузырь не пальпируется. Нижний полюс селезёнки также не пальпируется.
При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук.
При топографической перкуссии определяются нижние границы печени по Курлову по топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной – 9 см, по передней срединной - 9 см, по левой реберной дуге - 7 см).
Перкуторные размеры селезенки:
Поперечник - 4 см.
Длинник - 8 см.
Мочевыделительная система: Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеточниковые точки безболезненные. При перкуссии области мочевого пузыря выявляется тимпанический звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система: Лицо симметричное. Реакция зрачков на свет живая, равномерная, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм при движении глазных яблок. В позе Ромберга устойчив, пальце-носовую пробу выполняет. Рефлексы: сухожильные, надкостничные, поверхностные несколько оживлены. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность сохранена. Менингеальные симптомы отсутствуют. Вазомоторные расстройства и нервные отёки отсутствуют. Потоотделение и слюноотделение в норме. Трофические расстройства отсутствуют.
Психическое состояние
В отделении пациент держится обособленно, настороженно. На беседу приходит после первого приглашения. Лицо – амимичное; выражение – тоскливое. Порой нелепо улыбается, хихикает. Выглядит неряшливо. Контакт носит сугубо формальный характер. Фон настроения нестабильный, легко аффектируется, склонен к агрессии. К своему состоянию не критичен.
Ориентация пациента во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Пациент отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени). Признаков фрагментарности мышления не выявлено.
Симптомов выключения сознания не отмечено: пациент реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к нему вопросы, реагирует на них адекватно. Сонливости нет. Судорожных или бессудорожных припадков в течение жизни не было. Эпизоды амнезий пациент отрицает.
Имеет место расстройство восприятия в виде вербальных слуховых галлюцинаций: из анамнеза известно, что пациент периодически «видит внутри головы картины», «слышит в голове голос матери». Однако, при попытке детализации ощущений пациент замыкается в себе. О времени первого появления «голосов», «картин» и каких-либо изменениях их в процессе существования пациент не сообщает. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах пациент не предъявлял.
В беседе часто отвлекается, не всегда понимает смысл заданного вопроса.
Мышление неясное, паралогичное. Имеет место неправильное толкование пословиц и метафор. Основной тип мышления у больного – конкретный: больной в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям. Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больного обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после длительной паузы. Глубина суждений, высказываемых больным в беседе, недостаточна. Суждения больного касаются в основном бытовых проблем, отношений с матерью, братом, сестрой. При беседе говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена
Интеллект значительно ниже среднего уровня, словарный запас бедный, считает с трудом с ошибками. При сборе анамнеза пациент не употреблял общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.
Запас общежитейских знаний у пациента низкий: он назвал очень мало названий городов, рек, государств. Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлен.
Ночь спит с пробуждениями. Суицидальные мысли отрицает.
Установление синдромов по данным клинического обследования
Учитывая, что у пациента имеются слуховые вербальные псевдогаллюцинации (больной жалуется, что он периодически «видит внутри головы картины», «слышит в голове голос матери»), симптом открытости мыслей (о чем косвенно может свидетельствовать односложные ответы на вопросы, разговор тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена ) данное состояние следует трактовать как галлюцинаторно-параноидный синдром.
У пациента имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление) и по содержанию (формирование паралогичных умозаключений).
Отмечены также расстройства внимания в виде патологической прикованности (в счетной пробе отмечены продолжительные паузы между ответами).
Нарушения в интеллектуальной сфере представлены снижением интеллекта (запас общежитейских знаний у пациента очень низкий).
Эмоциональные нарушения имеют вид гипомимии, снижения эмоциональной активности.
Нарушения в двигательно-волевой сфере определяются в виде легкой гипобулии.
Диагноз и его обоснование
Диагноз: Умственная отсталость умеренная со значительными нарушениями поведения, требующими ухода и лечения, обусловленная неуточненными причинами. Параноидная шизофрения. Галлюцинаторно-параноидный синдром.
Диагноз поставлен на основании данных анамнеза (страдает умственной отсталостью с раннего возраста, является инвалидом 2 группы), психического состояния пациента (наличие у больного галлюцинаторно-параноидного синдрома, нарушений в эмоциональной сфере (снижение эмоциональной активности, гипомимимия), нарушений в сфере мышления (замедление, формирование паралогичных умозаключений,), расстройств эмоционально-волевой сферы (гипобулия).
Лечение
Основой лечения больных с диагнозом шизофрения является:
· медикаментозная терапия,
· формирование доверительных отношений больного с опытным специалистом,
· психосоциальное воздействие
· постепенная реабилитация и профессиональная переподготовка.
Медикаментозная терапия
Исходя из поставленного диагноза параноидной шизофрении назначено следующее лечение:
1) Нейролептики с избирательным действием на продуктивную психопатологическую симптоматику: галоперидол, триседил, трифтазин
2) Для купирования экстрапирамидных побочных эффектов нейролептиков корректоры: циклодол, прокопан, акинетон
3) Учитывая депрессивное состояние больного с элементами тревоги, антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптиллин, триптизол, эливел)
4) По выписке следует назначить дюрантные нейролептики (модитен-депо, ИМАП, пипортил L4, деканаат галоперидола).
5) Показано общеукрепляющее лечение (витаминотерапия и пр.), учитывая токсическое действие постоянно употребляемых психотропных препаратов.
Rp.: Tab. Triftazini 0,005.
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день с целью антипсихотического действия, учитывая, что у пациента нет возбуждения.
Rp.: Tab. Amitriptylini 0, 025.
D.S. По 1 табл. 4 раза в день для анксиолитического действия (снятие тревоги) и с целью получить антидепрессивный эффект.
Rp.: Tab. Cyclodoli 0,001
D.S.По 1 таблетке 2 раза в день после или во время еды с целью предупреждения экстрапирамидных побочных эффектов от приема трифтазина.
В качестве общеукрепляющей терапии, для ускорения снятия явлений астенизации назначается Undevitum по 1 драже 3 раза в день после еды.
Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение без тенденции к ремитированию. Для преодоления терапевтической резистентности показано:
- внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного обострения симптоматики
- введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, диуретических средств (фуросемида, верошпирона)
- введение иммунодепрессантов (циклофосфамида)