В состоянии разгара абстиненции на фоне массивных вегетативных расстройств наблюдаются отчетливые аффективные (эмоциональные) расстройства, обычно депрессивного круга. Типичен дисфорический оттенок настроения. В поведении обращает на себя внимание стремление к постоянной перемене положения, разминание мышц по типу физических упражнений, почесывание предплечий по ходу венозных сосудов. Иногда, в значительном меньшинстве случаев, в разгар абстиненции может развиваться аффективно смешанное состояние или даже гипомания (повышенный фон настроения, ускорение психических процессов, повышенная физическая активность). Зрачки расширены. Целесообразно напомнить, что дебютные признаки абстинентного синдрома наиболее часто появляются спустя 8-12 часов после последнего введения наркотика в организм.
При обследовании больного героиновой наркоманией вне наркотического эксцесса выраженных отклонений в психическом состоянии выявить чаще всего не удается. На ранних стадиях наркомании можно выявить изменение мотивационной сферы, "гедоническую направленность" личности.На более ранних стадиях заболевания осмотр у специалиста, исследующего психические функции у больного наркоманией вне наркотического эксцесса, может выявить наличие осевого признака заболевания - патологического влечения к наркотику. При наличии патологического влечения к наркотику больные обычно значительно "оживляются" эмоционально и идеомоторно, усиливают жестикуляцию, в ряде случаев начинают разминать мышцы, почесывать предплечья и область локтевых ямок по ходу венозных сосудов. Настроение обычно повышается, как у алкоголиков перед принятием спиртного. Типично появление негрубых вегетативных расстройств, например особого блеска глаз, изменения оттенка цвета кожи лица. Выявление патологического влечение к наркотику возможно и должно осуществляться при любом состоянии обследуемого, но наиболее показательно этот симптом проявляется вне наркотического эксцесса.
О возможности наличия героиномании у обследуемого, является отношение последнего к алкоголю. Как показывает опыт, больные опийными наркоманиями нечасто потребляют алкоголь и совсем в небольшом количестве случаев допускают хотя бы эпизодическое пьянство.
Вегетативные расстройства - характерны для любой фазы заболевания. В состоянии одурманивания они выражены слабо или умеренно. Проявляются в двустороннем сужении зрачков, некотором покраснении или побледнении кожных покровов, иногда повышенной сухости или влажности кожи, склонности к изменению фона артериального давления и частоты сердечных сокращений в допустимых для варианта нормы границах. В заключение описания вегетативных расстройств целесообразно отметить, что их наличие характерно и даже облигатно для всех фаз течения героиновой наркомании, но интенсивность значительно различается.
Состояние полости рта также может предоставить данные в аспекте "наркологической настороженности". В частности, у опиоманов традиционно и давно описывается обильный кариес. И.Н. Пятницкая обратила внимание на другую, более специфическую патологию: схождение эмали с зубов, а затем их безболезненное обламывание и выпадение.
В случае интраназального (вдыхание через нос) потребления героина могут обнаруживаться следы вяло протекающего ринита, иногда с образованием язв.
Значительный интерес представляют изменения со стороны внутренних органов. В частности, при осмотре могут обращать на себя внимание следующие аномальные явления (следует отметить, что внешние изменения обычно появляются не ранее чем через 1 - 1,5 года систематической наркотизации).
Методы терапии
Заместительная терапия
Низкая эффективность лечебных и реабилитационных программ для лиц с зависимостью от психоактивных веществ послужила поводом для внедрения в медицинскую практику так называемой заместительной терапии, подразумевающей выдачу больным того или иного наркотического вещества с целью предотвратить потребление ими наркотиков, приобретенных на нелегальном рынке. Начало заместительной терапии следует отнести к 1964 году, когда V.P. Dole и М.Е. Nyswander предложил метадон для больных героиновой наркоманией. (Следует заметить, что идея использовать один наркотический препарат для «лечения» зависимости от другого не является новой: в литературе имеются указания на, естественно, безуспешные попытки применения героина и кокаина для лечения морфинной наркомании в начале 20-го века – И.Н. Пятницкая (1994).
На сегодняшний день в качестве средств заместительной терапии применяются: метадон (оральный раствор с сахаром); медленно высвобождающийся морфин (таблетки/капсулы для применения один или два раза в день); бупренорфин (сублингвальные таблетки); ЛААМ (лево-ацетил-метадил); героин. Аргументы сторонников заместительной терапии следующие:
стабилизация состояния пациентов;
сокращение потребления наркотиков вне получаемой терапии, «на стороне»;
большая возможность для психо-социальной интеграции, трудовой деятельности;
уменьшение заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами («В» и «С») и ВИЧ – инфекцией;
сокращение преступности/проституции;
создание базы для последующей отмены наркотика.
Метадоновые программы после периода неоправданных «больших ожиданий», «надежд» и первых успехов стали вызывать все большую и большую критику со стороны как врачей и других специалистов, так и общественности тех стран, где они были внедрены. Причины отказа от широкого их применения: относительно высокая токсичность метадона, приводящая к возникновению достаточно опасных осложнений со стороны внутренних органов; медленная скорость его выведения из организма, что существенным образом повышает риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина (в том случае, если больной нарушает предписанный правилами участия в метадоновой программе режим воздержания от самостоятельного приема других наркотиков).
Заместительная терапия имеет два варианта. Первый: применение метадона с целью купирования острых проявлений синдрома отмены героина с литическим снижением доз – и второй: с целью длительной заместительной терапии, так как считается, что назначение метадона приводит к прекращению потребления «уличных наркотиков» (что достаточно сомнительно). Однако специфическое эйфоризирующие действие метадона таково, что у ряда пациентов интоксикация метадоном оказывается субъективно более притягательной, чем интоксикация героином, что в существенной степени затрудняет отмену метадона при многомесячной заместительной терапии (Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков, 1999).
На основании Протокола заседания круглого стола, проходившего в рамках международной конференции «Медико-биологические основы лечения и диагностики алкоголизма и наркоманий» (Москва, 28-30 сентября 1993 года) с участием ведущих шведских (С. Борг, Н. Эриксон) и российских наркологов (В. Ф. Егоров, А.В. Шевченкои др.), можно сделать следующие выводы.
Первый и очень важный этап в реализации метадоновой терапии – отбор пациентов на лечение: социальными службами; специалистами-наркологами; врачами других специальностей, которые лечат наркоманов по поводу различных осложнений, вызванных приемом наркотиков.
Метадон используется как последняя возможность избавления от наркомании. По мнению специалистов, лечение метадоном – сложный и длительный процесс, достигающий в ряде случаев 5 – 8 лет. В связи с тем, что по ходу лечения бывают «срывы», возникает необходимость помещения пациентов в реабилитационные центры. Следует отметить, что в случае применения всего комплекса медико-социальных реабилитационных мер полного излечения от наркомании достигают от 10% до 20% пациентов, участвующих в программе. Прекращают получать метадон и возвращаются к неконтролируемому приему нелегальных наркотических веществ от 10% до 15% больных. А.Г. Врублевский указал на высокую эффективность применения заместительной терапии (по данным зарубежных специалистов), однако подчеркнул, что такая эффективность возможна только в случае применения заместительной терапии в сочетании с интенсивными мерами социально-медицинской реабилитации, которые недоступны на сегодняшний день в России.
Имеются данные и о недостаточной или безуспешной заместительной терапии, когда до 90% пациентов, получающих ее, возвращаются к применению героина, неопиоидных наркотиков, алкоголя, транквилизаторов (V. P. Dole, 1973).
Обращает на себя внимание тот факт, что в уже упомянутом «Протоколе круглого стола...» указываются причины отказа в 1975году от применявшихся в Швеции в течение 10 лет метадоновых программ: недостаточный организационный и клинический опыт; отрицательное отношение специалистов к выдаче нового наркотика больным наркоманией; «не слишком оптимистический прогноз», утечка метадона на черный рынок.
В целом можно констатировать, что популярность программ заместительной терапии в зарубежных странах существенным образом снизилась; особенно это касается такого вещества, как метадон. Практические все авторитетные специалисты указывают, что заместительная терапия не является «решающим» методом лечения, а может реализовываться только в комплексе интенсивных социотерапевтических мероприятий.