Общая этиология и патогенез риногенных орбитальных осложнений (стр. 2 из 5)

Диффузное негнойное воспаление век и глазничной клетчатки, как правило, нарастает быстро и к концу 1—2-х суток достигает значительной степени. У этой группы больных нередка/можно наблюдать осложнения и со стороны глаза. Следует отметить медленное регрессирование глазничных проявлений при диффузном негнойном воспалении. Иногда через месяц от начала заболевания сохраняются небольшой отек век: и экзофтальм, а остаточные явления в глазнице у этих больных полностью исчезают только через 2—>3,мес от начала заболевания.

Остеопериостит глазницы

Это воспаление периоста костей глазницы. Заболевание вызывается стафилококками, стрептококками. Наиболее частой причиной остеопериоститов является переход воспалительного процесса с околоносовых пазух, реже возникает при острых инфекционных заболеваниях (грипп, ангина, корь, скарлатина, фурункулы лица). Кроме того, причиной могут быть дакриоциститы, кариес зубов, тупые травмы, встречаются периоститы туберкулезного и сифилитического происхождения.

Заболевание может развиваться остро – в течение 2–3 дней, и медленно – в продолжение нескольких недель. Обычно периостит глазницы при воспалении лобных пазух развивается вторично, после воспаления кости глазничной стенки. Это позволяет рассматривать периостит не изолированно, а вместе с вызвавшим его процессом в кости, т. е. говорить о периостите. При периоститах, развившихся в результате острого воспаления лобной пазухи, разрушения костичасто не наблюдается, инфекция в этих случаях распространяется сосудистым путем. При хроническом воспалении лобной пазухи развивающийся остеопериостит носит характер кариеса с образованием грануляций, т. е. рарифицирующего остеопериостита. При отсутствии своевременной помощи в дальнейшем может образоваться субперио- стальный абсцесс. При периоститах, обусловленных острым фронтитом, чаще наблюдается обшая реакция организма в виде повышения температуры тела, головной боли, обшей слабости.

Местно имеется болезненность при давлении на глазное яблоко или на край орбиты. Характерными клиническими признаками воспаления стенок глазницы при остеопериоститах являются припухлость век, экзофтальм со смещением глазного яблока в сторону. В зависимости от локализации поражения эти признаки сочетаются различным образом и выражены с разной интенсивностью. Нарушение подвижности глазного яблока, изменения со стороны глазного дна и снижение функции зрения бывают редко и наблюдаются только при глубоком расположении очага поражения. При остеопериоститах края глазницы экзофтальм наблюдается реже, развивается позднее, но припухлость век и смешение глазного яблока в сторону поражения выражены сильнее.

Остеопериоститы глазницы чаше всего встречаются при воспалении лобных пазух. Они приводят к припуханию верхнего века, инъекции конъюнктивы и реже к хемозу, смешению глазного яблока вниз и нарушению его подвижности.

При подострых и хронических фронтитах и остео- периоститах глазницы общая реакция организма наблюдается реже, чем при острых процессах. В начальном периоде боли могут носить невралгический характер. Иногда местные боли при давлении на стенки или окружность глазницы сочетаются с головной болью. Через некоторое время появляется припухлость века, которая на какое-то время может исчезать, а затем появляться снова. Отек верхнего века прикрывает глазную щель. Вначале он бывает мягким, а затем плотноэластическим. Процесс может заканчиваться рассасыванием припухлости или нагноением. При регрессировании в зоне поражения кости на фоне уменьшающейся отечности мягких тканей становится возможным пальпировать плотноватое, гладкое утолщение кости, болезненное при давлении. При прогрессировании процесса происходит нагноение с образованием субпериостального абсцесса или свища.

Лечение. При первом же обращении больного необходимо обследование носа, околоносовых пазух, горла, зубов и в случае наличия в них воспалительных процессов – проведение санации. При остеопериоститах с гнойным экссудатом любого происхождения показаны антибиотики (пенициллин и др.) в виде внутримышечных инъекций до 2000000 ЕД в сутки или внутрь тетрациклин, сульфаниламидные препараты (по 1 г через каждые 4 ч). При сифилитических и туберкулезных периоститах показаны курсы специфического лечения. При переднем расположении остеопериостита предположительно с серозным характером экссудата можно ограничиться местным лечением: ультравысокочастотная (УВЧ) терапия, диатермия на область глазницы, ежедневные введения антибиотиков в область воспалительного фокуса.

Субпериосталъный абсцесс

Патогенез:

Механизм образования субпериостального абсцесса различен.

· В одних случаях накопление гноя под периостом происходит в результате остеомиэлита кости и поступления гноя из придаточной полости непосредственно под надкостницу (затечный абсцесс Головина). Патологоанатомическая сущность процесса такова: сначала развивается круглоклеточная инфильтрация на ограниченном участке слизистой оболочки пазухи, затем на месте изъязвляющегося инфильтрата образуется дефект слизистой и, наконец, соответствующий участок кости, лишенный покрывающей его слизистой (мукоэндостального слоя), начинает некротизироваться, в результате чего кость перфорируется и гной из придаточной полости достигает периоста орбиты. От этой группы случаев ничем не отличаются те случаи, когда гной проникает через тонкую фистулу в слизистой пазухи и кости, что приводит в дальнейшем к отслойке надкостницы от кости, поскольку связь между ними очень рыхла.

· В другой группе образование субпериостального абсцесса происходит в результате эволюции простого периостита: при обострении существующего негнойного периостита появляется гиперемия, серозный или серозно-фибринозный экссудат, затем развивается гнойная инфильтрация надкостницы, по мере увеличения которой наступает отечное пропитывание мягких тканей по периферии основного очага. Пропитывание внутреннего слоя периоста гноем ведет в отслойке надкостницы и к развитию субпериостального абсцесса.

· Субпериостальные абсцессы орбиты могут развиваться и при отсутствии макроскопически определяемых дефектов костной стенки пазухи, невидимому, в результате тромбоза сосудов (вен) и распада инфицированного тромба.

Нередко при субпериостальном абсцессе развивается коллатеральный отек ретробульбарной клетчатки, в результате чего возможен экзофталм и другие нарушения подвижности глазного яблока. Период развития субпериостального абсцесса при остро протекающих заболеваниях иногда не превышает 2-3 дней.

Гной из поднадкостничного гнойника прокладывает себе путь кпереди, а не кзади - к ретробульбарному пространству, образуя фистулезный ход, заканчивающийся на коже века у орбитального края или в средней трети века.

Этиология:

При исследовании гноя обнаруживается та же флора, что и в гнойном содержимом придаточной полости носа, т. е. стафилококки, диплококки Френкеля и др.

Клиническая картина:

Остро развивающиеся субпериостальные абсцессы сопровождаются выраженной общей реакцией организма, повышением температуры тела до 38—39 °С, сильной головной болью. Формирование субпериостального абсцесса обычно происходит через 1—3 сут.

При хроническом развитии субпериостального абсцесса общие проявления выражены минимально, на первый план выступают местные симптомы.

1. Субпериостальные абсцессы чаще всего возникают при эмпиемах лобных полостей. Симптоматология их зависит от ряда моментов: степени остроты процесса в пазухе, размеров ее, места прорыва кости верхней орбитальной стенки и периоста, а также от размеров абсцесса. При эмпиемах, приводящих к развитию поднадкостничного абсцесса, можно наблюдать ту же картину, что и при периоститах с той разницей, что патологические явления выражены более резко. У внутреннего угла глазницы, иногда в середине верхнего орбитального края, а при пазухах, распространяющихся далеко кнаружи, даже в наружном углу глазницы отмечается выпячивание с выраженной флюктуацией. Кожа на этом участке красного цвета, иногда так напряжена, что лоснится. Фистулы в орбитальной стенке лобной полости возникают там, где венозные ветви проникают через кость в орбиту. Местами прорыва костной стенки являются: верхне-внутренний угол глазницы, участок, локализующийся ниже и позади fovea trochlearis и площадка, расположенная несколько позади incisura supraorbitalis. Субпериостальный абсцесс может прорваться и в веки; после образования фистулы и опорожнения эмпиемы отек век и припухание ослабевают, а иногда полностью ликвидируются.

Для правильной оценки клинической картины необходимо быть ориентированным в вопросах распространенности границ лобной полости в направлении кзади и кнаружи; при наличии рентгенологически определяемой глубокой пазухи нельзя забывать о возможности прорыва в заднем отделе нижней стенки лобной полости и развития ретробульбарного абсцесса со всеми его клиническими проявлениями (экзофталм, смещение глазного яблока в сторону, противоположную воспалительному очагу, ограничение подвижности, двоение и др.). При смещении глазного яблока книзу и кнаружи может наступить перекрестное двоение изображения.

При медленном, хроническом процессе прорыв кожи может произойти в средней части века, причем воспалительные изменения со стороны века и глаза, а также преломляющих сред и глазного дна либо отсутствуют, либо незначительны; острота зрения при этом не страдает.

Остро возникающие формы субпериостальных абсцессов протекают с повышенной температурой, ознобом, головными болями и особенно тяжело при осложнении субпериостального абсцесса абсцессом орбитальной клетчатки.