ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество_________________
2. Возраст 11 лет, дата рождения 22.08.99г., пол женский.
3. Кем направлен ДКП.
4. Дата и час поступления 23.09.10г., 10.30.
5. Выписки 01.10.10г. койко-дней 9
6. Непереносимость лекарственных препаратов отрицает.
7. Адрес.
8. Родители: отец Дергачёв А.Н. 36 лет, н/р; мать Дергачёва С.С. 32 года, д/х.
9. Посещает детское учреждение среднюю школу №23, 5 класс.
10. Состоит на учете в поликлинике у гастроэнтеролога с диагнозом хронический гастродуоденит.
11. Диагноз
1) при направлении: хронический гастродуоденит, период обострения.
2) при поступлении: хронический гастродуоденит, период обострения.
12. окончательный (клинический): Основной: Хронический гастродуоденит, поверхностный тип, стадия обострения. Сопутствующий: Дискинезия желчевыводящих путей, гипотонический тип.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Отмечает жалобы на тупые, ноющие боли в эпигастральной области появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, рвоту 2 раза, изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита, слабость, вялость.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
С 7 лет стали беспокоить боли в животе (преимущественно в эпигастральной области), возникающие через 30 мин после приема пищи, изжога, отрыжка, тошнота. Был поставлен диагноз гастродуоденит. В дальнейшем несколько раз возникали обострения. Последняя госпитализация в 2008г. Периодически получает курс амбулаторного лечения. Последнее обострение отмечает в течение 4-х дней, когда стали беспокоить боли в эпигастральной области, появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи, ноющие боли в правом подреберье тошноту, изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита, слабость, вялость. За день до госпитализации была 2 раза рвота. Обратилась к педиатру, госпитализирована на лечение.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1. Акушерский анамнез
От IIбеременности, протекавшей с угрозой прерывания и внутриутробной гипоксией плода. Роды II, на 40 неделе, без осложнений. Вес 3000, рост 50 при рождении.Сразу после рождения приложен к груди, сосал активно. Из роддома выписан на 5 день с массой 3300 г.
2. Развитие и питание ребенка
Вскармливание естественное, регулярное, с соблюдением ночного перерыва. Прикорм введён в 5 мес. в виде фруктового пюре и каш. После 1 года питание регулярное, полноценное. После 7 лет отмечается частое сухоядение, нерегулярность питания. Держать голову начал в 1,5 мес., сидеть – 6 мес., ходить – 11 мес. После года в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. В семье и коллективе спокоен, общителен. Сейчас развитие соответствует возрасту. Успеваемость в школе хорошая.
АНАМНЕЗ ПЕРЕНЕСЁННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
В 3 года перенёс ветряную оспу. Травм и операций не было. Отмечает частые ОРВИ. В 8 лет острый бронхит. Состоит на учете в поликлинике у гастроэнтеролога с диагнозом хронический гастродуоденит.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Туберкулёз, гепатит в семье отрицает. Контакт с инфекционными больными за последние 3 недели отрицает. Эпидемиологическое окружение благополучное. Профилактические прививки: БЦЖ (вакцинальный рубец имеется), АКДС, против полиомиелита.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергологический анамнез не отягощен. Непереносимости к пищевым продуктам не отмечалось. Реакции на вакцинации не было. Гемотрансфузии не производились.
СЕМЕЙНЫЙ (НАСЛЕДСТВЕННЫЙ) АНАМНЕЗ
Обстановка в семье благоприятная. В семье двое детей. Дети доношены. Сестра 13 лет здорова.
Состояние здоровья ближайших родственников – туберкулёз, сифилис, токсоплазмоз, болезни крови, психические, нервные, эндокринные заболевания отрицают.
Родственные отношения между отцом и матерью благоприятные.
Мама болеет хроническим пиелонефритом.
Фрагмент генеалогического дерева больной Дергачёвой В.И.
ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ СЕМЬИ
В семье 4 человека: 2 взрослых, 2 детей. Мать домохозяйка, отец не работает. Материальное обеспечение плохое. Живут в своем доме. Режим дня дети соблюдают. Продолжительность сна – 9 часов. Нагрузка в школе, дома умеренная.
СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
23.09.10г.
Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожа и видимые слизистые чистые. Эластичность, тургор кожи достаточные. Подкожно- жировая клетчатка развиты недостаточно. Косто-мышечная система без особенностей. Отеков нет. Зев спокоен, язык обложен.
Перкуторно границы cor в пределах нормы. Аускультативно тоны ясные, ритмичные. Над легкими ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Живот болезненный в эпигастрии, правом подреберье, пилородуоденальной области. Пузырные симптомы отрицательны. Симптом поколачивания по пояснице отрицателен с обеих сторон.
ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ
Осмотр 23.09.10г.
Температура тела 36,6 С.
Общее состояние средней степени тяжести.
Положение в постели свободное, естественное.
Выражение лица спокойное, осмысленное. Глаза блестящие, широко раскрытые.
Физическое развитие: Возраст – 11лет. Рост - 135см. Вес – 35кг. Физическое развитие гармоничное, соответствует полу и возрасту, пониженного питания. Телосложение правильное. Нормостенический тип.
Кожа чистая, матового цвета, сухая. Сыпи и отеков нет.
Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Зев умеренно гиперемирован.
Подкожно-жировой слой развит слабо, распределен равномерно. Тургор тканей нормальный – упругий. Уплотнений, подкожной эмфиземы, отёков нет.
Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненные, нормальной консистенции, не спаянны с окружающими тканями и между собой.
Мышечная система
Мускулатура развита умеренно. Атрофии или гипертрофии мышц при осмотре не обнаружено. Тонус нормальный. Мышечная сила умеренная, активные и пассивные движения в суставах конечностей в пределах нормы. Болезненность при пальпации отсутствует.
Костная система
Форма черепа обычная. Деформаций, асимметричности, болезненности при пальпации лицевого и мозгового черепа нет. Размер головы соответствует возрасту ребёнка. Форма грудной клетки правильная. Гаррисонова борозда, чётки отсутствуют. Деформаций, переломов нет. Патологических искривлений позвоночника, деформации костей таза нет. Подвижность позвонковых суставов в норме, при движении безболезненные. Деформации конечностей («браслеты», «нити жемчуга», «барабанныепальцы», о – или х – образные конечности, плоскостопие) отсутствуют. Суставы обычной формы и величины. Отёчности и гиперемии нет. Болезненности, хруста при пальпации, а так же при совершении пассивных и активных движений, не обнаружено. Объём движений в норме.
Нервная система
Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени и собственной личности полностью. С окружающими общителен.Речь не изменена. Артикуляции и модуляции речи (дизартрия, скандирование, монотонность, афония) не выявлено. Сон нормальный, глубокий. Сноговорения и снохождения не отмечает. Интеллект сохранен. Память не снижена. Эмоционально устойчив. Чтение, письмо, счёт не страдает. Праксис и гнозис соответствуют норме. Менингиальные симптомы отсутствуют. Черепные нервы без патологических изменений. Сухожильные рефлексы не изменены, симметричные. Патологических рефлексов не обнаружено. Координация движений и чувствительность не нарушены. Дермографизм белый.
Органы дыхания
Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются. Осиплости, охриплости нет. Кашель отсутствует. Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 20 в минуту. Отношение Д:П = 1:4. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не учавствует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.
Пальпация безболезненна. Голосовое дрожание нормальное. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.
При перкуссии ясный легочной звук.
Высота стояния верхушек:
- спереди, с обеих сторон: на 3 см выше ключицы
- сзади: на уровне VII шейного позвонка
Ширина полей Кренинга – 4 см.
Таблица Нижние границы лёгких :
| Линии | Справа | Слева |
| Срединно-ключичная | VI ребро | - |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | |
Экскурсия лёгочных краев по среднеподмышечной линии 3 см.
Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.
Органы кровообращения
При осмотре область сердца не изменена. Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.
Пальпаторно. В V межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии определяется умеренной силы, ограниченный верхушечный толчок. «Кошачье мурлыкание» не определяется.
Таблица - Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.
| Граница | Относительная сердечная тупость |
| Справая | На 1 см кнаружи от правого края грудины |
| Верхняя | Верхний край III ребра |
| Слевая | На 0.5 см кнутри от срединно-ключичной линии |
Конфигурация сердца не изменена.
Аускультативно. Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены. Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса - 72 удара в минуту. АД - 105/80 мм.рт.ст.