Диспепсический синдром при хроническом панкреатите имеет своеобразные проявления: слюнотечение, самоограничение в еде, в связи со страхом перед болями, отвращение к отдельным видам пищи – чего при хроническом гастродуодените не наблюдается.
Решающее значение придаётся лабораторно – инструментальным исследованиям. При хроническом панреатите ФГДС не выявляет каких – либо изменений слизистой оболочки желудка и ДПК. УЗИ поджелудочной железы при хроническом панкреатите определяет увеличение размеров железы, увеличение плотности паренхимы pancreas, её отёк - при обострении патологического процесса. УЗИ поджелудочной железы нашей больнойвыявило среднюю эхогенность, мелкозернистую структуру, чёткие контуры и нормальные размеры; таким образом, УЗ – признаков патологии поджелудочной железы не выявлено.
Проведённая дифференциальная диагностика чётко и ясно указывает на хронический гастродуоденит.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Учитывая жалобы на тупые, ноющие боли в эпигастральной области, появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, рвоту 2 раза, изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита, слабость, вялость.
Данных анамнеза данного заболевания: считает себя больной с 7 лет, когда был поставлен диагноз гастродуоденит. В дальнейшем несколько раз возникали обострения, при этом проводилась госпитализация. Последнее обострение отмечает в течение 4-х дней, когда стали беспокоить боли в эпигастральной области, ноющие боли в правом подреберье тошноту, изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита, слабость, вялость. За день до госпитализации была 2 раза рвота.
Объективных данных: Общее состояние средней степени тяжести, при поверхностной пальпации определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц в эпигастральной области и правом подреберье, язык обложен белым налётом.
Данных дополнительных методов исследования: ОАК: нейтрофилы сегмент. 39% (норма 63-67%), лимфоциты 55% (норма 21-30%). В ОАМ, анализе мочи по Нечипоренко и БХ анализе крови патологических изменений не обнаружено. Анализ мочи по Зимницкому: суточный диурез 750,0, удельный вес 1010-1025. УЗИ органов брюшной полости: эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу. ФГДС: поверхностный гастродуоденит.
А также, учитывая данные дифференциального диагноза, можно поставить диагноз:
Основной: Хронический гастродуоденит, поверхностный тип, период обострения. Сопутствующий: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоничекому типу.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных гастродуодениьтом и дискинезией желчевыводящих путей по гипотоническому типу должно быть индивидуально, комплексно и этапно.
· Больная подлежит госпитализации.
· Рекомендуется назначение постельного режима до двух - трёх недель.
· Физический покой, согревание ребёнка в постели способствует стиханию болевого синдрома и улучшению общего состояния.
· Диетическое питание: стол № 1а на 2 – 3 дня, затем стол № 1б в течение двух недель и далее стол № 1 не менее 6 месяцев, в дальнейшем в течение года стол № 5 под контролем ФГДС.
· Фармакотерапия:
1. Купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и спазмолитиков
Rp.: Tab . Platyphyllini hydrotartratis 0.005 N 30
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза день.
Rp.: Tab . Papaverini hydrochloridi 0.04 N 20
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза день.
При сочетании болевого приступа и диспепсии, а также для улучшения моторики желудка:
Rp.: Tab . Ceruсali 0.01 N 40
D.S. Принимать внутрь по 0,5 таб 3 р/день за 1,5 часа до еды.
2. Для лечения воспалительных явлений и уселения регенерации слизистой – метилурацил, пентоксил, алоэ, сок капусты.
3. Антибактериальная терапия – фуразолидон
Rp.: Tab . Phurazolidoni 0.1 N 20
D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза день после еды.
4. Заместительная ферментная терапия – мезим - форте
Rp.: Dragee“Mezym– forte” N50
D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи.
5. Поливитаминные комплексы
Rp.: Dragee “Hexavitum” N 50
D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день после еды.
6. Антацидные препараты
Rp.: Tab . «Maalox plus» N 50
D.S. Принимать внутрь по 1- таблетке 4 раза в день
через 1 час после еды и перед сном.
7. Желчегонные средства
Rp.: Tab . «Allocholum» obductae N 50
D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза вдень после еды.
8. Физиотерапия
Электрофорез с MgSO4 на эпигастральную область и правое подреберье с папаверином и новокаином.
ПРОФИЛАКТИКА
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов. Проведение противорецидивного лечения курсами 1 – 2 месяца в осенний и весенний периоды. Диета – стол № 5. Применяют заместительную стимулирующую терапию, желчегонные препараты. Два – три раза в год курсовое применение минеральной воды в течение 30 – 40 дней. Физиотерапия, занятия лечебной физкультурой.
Диспансерное наблюдение. Проводится участковым врачом поликлиники по месту жительства. В комплекс мероприятий при диспансерном наблюдении включается контроль и рекомендации врача по диетотерапии, профилактическому лечению. Через каждые 3 – 4 месяца проводятся дуоденальное зондирование и исследование желудочной секреции.
Санаторно – курортное лечение. Проводится не менее, чем через 3 месяца после купирования обострения. Лечение мин. водами: «Ессентуки 17», «Горячий Ключ» втёплой негазированной форме 3 – 4 раза в день за 30 – 40 минут до еды. Занятие лечебной физкультурой, бальнеолечение. Санатории: Горячий Ключ, Ессентуки.
ДНЕВНИК
| 24.09.10г.t 36,8САД 115/80 мм.рт.ст.РS77 уд/мЧДД 20 в /мин | Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на ноющие, голодные боли в эпигастральной области, тошноту, изжогу. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце- тоны ясные, ритмичные. Живот: при пальпации-умеренная мышечная защита в сочетании с болезненностью в эпигастрии. Симптомы Кера, Ортнера, щеткина-Блюмберга отрицательные. Стул и диурез в норме. | Лечение : Стол N 1а Режим палатный Rp.: Tab. Plathyphillinihydrochloridi0.5 N30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день. Rp.: Tab. Ceruсali0.01 N30D.S. Принимать внутрь по0,5таблетки 3 раза в день за 1 час до еды.Rp.: Dragee“Hexavitum” N50D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день после еды.Rp.: Tab . «Allocholum» obductae N 50D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза вдень после еды. |
| 25.09.10г.t 36,8САД 110/80 мм.рт.ст.РS70 уд/мЧДД 20 в /мин | Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, сон спокойный. Жалобы на снижение аппетита, слабость, задержку стула. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые, язык обложен белым налетом. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце- тоны ясные, ритмичные. Живот: при поверхностной пальпации- мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации- не сильная боль в эпигастрии. Диурез в норме. | Лечение : Стол N 1б Режим палатный Rp.: Dragee“Hexavitum” N50D.S. Принимать внутрь по 1драже 3раза в день после еды. Rp.: Tab . «Maalox plus» N 50D.S. Принимать внутрь по 1- таблетке 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном.Rp.: Tab . «Allocholum» obductae N 50D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза вдень после еды.Электрофорез |
| 28.09.10г.t 36,8САД 110/80 мм.рт.ст.РS75 уд/мЧДД 18 в /мин | Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, сон спокойный. Жалобы на снижение аппетита. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце- тоны ясные, ритмичные. Живот: при пальпации- мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. | Лечение : Стол N 1б Режим палатный Rp.: Dragee“Hexavitum” N50D.S. Принимать внутрь по 1драже 3раза в день после еды. Rp.: Tab . «Maalox plus» N 50D.S. Принимать внутрь по 1- таблетке 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном.Rp.: Tab . «Allocholum» obductae N 50D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза вдень после еды.Электрофорез |
| 30.09.10г.t 36,8САД 110/80 мм.рт.ст.РS76 уд/мЧДД 20 в /мин | Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, сон спокойный. Жалоб нет. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердце- тоны ясные, ритмичные. Живот: при пальпации- мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. | Лечение : Стол N 1б Режим палатный Rp.: Dragee“Hexavitum” N50D.S. Принимать внутрь по 1драже 3раза в день после еды. Rp.: Tab . «Maalox plus» N 50D.S. Принимать внутрь по 1- таблетке 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном.Rp.: Tab . «Allocholum» obductae N 50D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза вдень после еды.Электрофорез |
ЭПИКРИЗ
Больная _____11 лет, проживающая по адресу:_____, поступила в детское отделение 23.09.10 г. в 10.30 с диагнозом: хронический гастродуоденит, период обострения. При поступлении предъявляла жалобы на тупые, ноющие боли в эпигастральной области появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, рвоту 2 раза, изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита, слабость, вялость. Объективно: общее состояние средней степени тяжести, при поверхностной пальпации определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц в эпигастральной области и правом подреберье, язык обложен белым налётом.