Реабилитация лиц, совершивших истинные суицидальные попытки в состоянии различных психогенных депрессий, должна начинаться на ранних этапах в соматических и психосоматических отделениях, включать психотерапию, медикаментозное лечение, социальные мероприятия, быть дифференцированной и проводиться до момента полной реадаптации пациентов в жизни.
5.3 Невротические депрессии
Суицидологический опыт показывает, что нельзя отождествлять психогенные депрессии непсихотического уровня и невротические депрессии. Последние, как правило, наблюдаются у лиц, с преморбидно невротическими чертами характера. Невротическая депрессия формируется в ситуации внутреннего конфликта, не носящего экстремальный характер, в условиях повышенной эмоциональной и физической напряженности, которую данная личность не выдерживает. Клиническая картина в этих случаях характеризуется неглубоким уровнем аффективных расстройств на фоне выраженной соматовегетативной, астенической, ипохондрической или другой невротической симптоматики. При этом на первый план выступает биовегетативный компонент и значительно меньше звучит психогения. Суицидальный риск при невротической депрессии невысокий.
5.4 Суицидальные тенденции в картине депрессий позднего возраста
Значительная распространенность, тяжелое течение и высокая суицидоопасность депрессий в старости делают актуальным исследование, посвященное уточнению возрастных и нозологических влияний, определяющих особенности суицидального поведения при различных типах депрессий в позднем возрасте. Изучение суицидального поведения в структуре депрессивных состояний отвечает практическим целям адекватной диагностики аффективных нарушений и предупреждения покушений на самоубийство лиц позднего возраста.
Клиническая картина суицидоопасных депрессий зависит от возраста больных.
Первую группу составляют больные 60 - 69 лет, возрастной период - ранний сениум. Суицидоопасные депрессивные синдромы, наблюдающиеся в этих случаях, имеют различную нозологическую принадлежность. Часть больных обнаруживает клинические проявления депрессии, развившейся впервые в возрасте инволюции. Клиническая картина инволюционной меланхолии складывается из традиционных депрессивных симптомов: подавленного настроения, тревоги и страха, идей самоуничижения и самообвинения, достигающих уровня депрессивного бреда. Характерными для этих больных являются медленное начало заболевания с обилием маскирующих депрессию вегетативных проявлений, вялость, различные алгии, расстройства сна и аппетита. В дальнейшем присоединяются разнообразные ипохондрические проявления на фоне тоскливого настроения с оттенком дисфоричности. Бредовые и ипохондрические включения наблюдаются почти во всех случаях. Ипохондрические переживания складываются из представлений о наличии у себя одновременно нескольких соматических заболеваний с соответствующей трактовкой разнообразных соматических ощущений, столь типичных для пожилых людей. Основным содержанием ипохондрии является ожидание приближающейся старческой немощности, прикованности к постели. Бредовые депрессивные идеи отражают убежденность в недоброжелательном отношении окружающих, в стремлении близких ущемить интересы больных. В дальнейшем депрессивные переживания приобретают характер стойкой дисфорической депрессии с выраженными проявлениями раздражительности и конфликтности. В течение развития синдрома доминирующими становятся проявления тревоги, вплоть до тревожной ажитации. Сквозной синдром тревоги, как правило, включает в себя суицидальные проявления: суицидальные замыслы, угрозы и попытки наблюдаются у этих больных весьма часто. Суицидальные мысли и высказывания выявляются уже в начале заболевания. Мотивировка суицида не выходит из круга типично старческих представлений о безнадежности жизненной ситуации: непонимание со стороны окружающих, надвигающаяся физическая беспомощность. На фоне ярко выраженной депрессивной симптоматики суицидальные переживания становятся более актуальными. Больные рассказывают потом, что мысли о самоубийстве как бы внезапно нахлынули на них. Суицидальные попытки при этом совершаются больными внезапно, без планирования способа попытки и приемов диссимуляции с целью усыпить бдительность персонала. Суицидальный риск в этих случаях несомненно высок, особенно за счет непредсказуемости поведения таких больных. Однако наличие сквозного синдрома тревоги, увеличение раздражительности и тревожная ажитация должны служить сигналом суицидальной опасности, основанием для назначения особого надзора и усиления терапии. В этой же возрастной группе наблюдаются больные с очередной депрессивной фазой МДП. Они отличаются наибольшей личностной сохранностью. Развитию депрессии, как правило, предшествует психогения, и на первых порах депрессивные переживания кататимны содержанию психогении. В дальнейшем на фоне нарастающей идеаторной и моторной заторможенности идеи собственной малоценности теряют признаки "психологической понятности", приобретают характер депрессивного бреда. Тоска становится витальной, появляются суицидальные мысли, намерения, замыслы. Суицидальные попытки в этих случаях тщательно планируются, суицидальные замыслы маскируются и скрываются от окружающих. Риск совершения суицида в этих случаях весьма высок, соматические последствия покушений тяжелые, нередко с необходимостью применять реанимационные мероприятия. Прослеживается отчетливая тенденция к повторению суицидальных попыток с учетом опыта прежних неудавшихся, с выбором более опасного для жизни способа покушения на самоубийство.
Вторую группу составляют больные 70 - 79 лет, возрастной период - сениум. Картина заболевания у большинства больных этой группы характеризуется проявлениями психоорганического синдрома, такими как выраженное снижение психической активности, продуктивности и темпа интеллектуальной деятельности, а также заметное снижение уровня суждений и критики; черты ригидности, обстоятельность мышления, бедность представлений и понятий также характерны для этих больных. Определяется пониженное слезливое настроение, с оттенком дисфоричности, в депрессивных жалобах звучат реактивные моменты. Нозологически подобные депрессивные синдромы можно расценить как психические расстройства сосудистого генеза (церебральный атеросклероз). Часть больных этой возрастной группы обнаруживает признаки депрессивного синдрома в рамках инволюционной меланхолии. Суицидальное поведение больных этой возрастной категории имеет не только клиническое, но возрастное своеобразие. Следует, однако, иметь в виду, что опасность для жизни больного таких попыток несомненно высока, наличие суицидальных проявлений в структуре депрессивного синдрома требует от врача дифференцированной и индивидуальной терапевтической тактики. Собственно возрастное своеобразие суицидального поведения определяется прежде всего степенью сохранности ядра личности больного. Чем меньше признаков личностного возрастного снижения, тем выше риск возникновения у больного в структуре депрессии истинных суицидальных тенденций и покушений на самоубийство.
Третья группа больных старше 80 лет, возрастной период - поздний сениум. Клиническую симптоматику депрессии в этом возрасте отличает стертость и фрагментарность проявлений, тоскливо-тревожный аффект на фоне выраженного личностного снижения, нозологически представляется наиболее адекватным расценивать такие состояния как депрессию в структуре сенильной деменции.
Суицидальное поведение этих больных характеризуется в первую очередь вербальными суицидальными проявлениями, угрозами в ответ на малейшие жизненные трудности, мотивировка суицидальных намерений отличается крайней непоследовательностью, иногда нелепостью. Больные капризны, пуэрильны, неспособны логически обосновать свои претензии к окружающим. Покушения на самоубииства эти больные совершают внезапно, импульсивно, медицинские последствия иногда бывают тяжелыми в связи с импульсивностью в совершении аутоагрессивных действий.
Обобщая все сказанное, следует отметить, что суицидальное поведение при различных типах депрессий в старости имеет как нозологические клинические, так и собственно возрастные особенности. Наиболее суицидоопасными следует признать депрессии в рамках МДП, когда суицидальные тенденции кататимно включены в структуру депрессивных переживаний; такие больные совершают продуманные истинные суициды, летальность которых очень высока. Суицидальное поведение больных других описанных нозологических категорий отличается меньшим удельным весом истинных суицидальных тенденций, с увеличением количества демонстративных, шантажных, импульсивных суицидальных попыток.
Исследование особенностей суицидального поведения при различных типах депрессий в старости дает возможность разработки дополнительных аспектов диагностики ведения и прогноза депрессий, а также мероприятий по профилактике покушений на самоубийство лиц позднего возраста.
5.5 Суицидоопасные депрессии при различных стадиях алкоголизма
Наличие депрессий при алкоголизме признается большинством авторов (Пятницкая И.Н., Яскевич Е.А., Lippman S., Manshadi M., Rounsaville). Однако авторы описывали депрессию при алкоголизме как один из синдромов болезни и не ставили перед собой задачу полного клинического описания депрессивной симптоматики при различных стадиях алкоголизма, не производили клинического анализа алкогольных депрессий и их типологии. В исследованиях ВОЗ по алкоголизму депрессия не отнесена непосредственно к клинике алкоголизма, хотя подчеркивается, что до 18% больных алкоголизмом совершают суицидальные действия или истинные суициды в состоянии депрессии (Муррай), там же отмечается, что группы депрессивных больных любой этиологии являются группой риска одновременно и по угрозе развития алкоголизма и по суицидальной опасности (Гросс). Однако связь между депрессией и алкоголизмом не исчерпывается статистическими корреляциями, описанными выше. При возникновении депрессии любой этиологии, любой степени выраженности, более половины больных начинают прибегать или к массовой эпизодической алкоголизации, или систематически алкоголизируются малыми дозами, используя алкоголь в качестве "антидепрессанта". Такое сочетание алкоголизации и депрессии не только создает риск развития "вторичной алкогольной наркомании" (терминология ВОЗ, Келлер М.), но и значительно видоизменяет течение и клинику ранее развившейся депрессии. Отмечается, что систематическая алкоголизация приводит к появлению у таких больных ряда вегетативных симптомов, тревожности, утяжелению депрессивной симптоматики, ее пролонгации, увеличивает риск суицидальных действий.