При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника ритмичный, средней громкости.
Печень и желчные пути
Осмотр: выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.
Перкуссия.
Наличие симптома Ортнера не выявлено.
Размеры печени по методу М.Г. Курлова:
1. по правой срединно-ключичной линии - 9 см;
2. по передней срединной линии - 8см;
3. по левой реберной дуге - 8 см.
Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи - отрицательные.
Аускультация: шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Селезёнка.
Осмотр: выпячивания не наблюдается, деформация в области селезёнки отсутствует.
Перкуссия: перкуторные границы селезёнки в норме (длинник селезёнки, располагается по X ребру, составляет – 6 см, а поперечник – 4 см).
Пальпация: не пальпируется.
Аускультация: признаков периспленита не выявлено.
Поджелудочная железа
Болезненность в области ее проекции отсутствует.
Пальпация: поджелудочная железа не пальпируется.
Система органов мочеотделения
Осмотр:
Поясничная область: гиперемии кожи, припухлости, сглаживания контуров поясничной области не выявлено.
Надлобковая область: ограниченного выбухания в надлобковой области нет.
Перкуссия:
поясничная область: симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Пальпация:
Почки: не пальпируются в положении стоя и лёжа. Мочевой пузырь: не пальпируется.
Эндокринная система
Щитовидная железа не видна, не пальпируется. Симптомы гипертиреоза и гипотиреоза отсутствуют.
Клинические синдромы:
1. Кишечной диспепсии:
Жалобы на боли ноющего характера в околопупочной и левой подвздошной области перед актом дефекации, периодическое вздутие живота.
2. Диареи: стул частый 10 раз в сутки, неоформленный.
3. Геморагический: примесь крови в стуле
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного на частый жидкий стул до 10 раз в день, с примесью крови, слабость, вздутие живота. данных анамнеза заболевания: Больным себя считает с 1999 года,последнее обострение НЯК началось в августе 2010 года с вышеуказанных жалоб, данных анамнеза жизни: отягощенная наследственность у отца был НЯК, умер в возрасте 45 лет от заболевания. Данных объективного исследования.
Неспецифический язвенный колит с тотальным поражением толстой кишки, тяжелой степени, рецидивирующее течение, стадия обострения.
План обследования:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови: электролиты, белковые фракции, липидный спектр, трансаминазы, креатинин, ЩФ, ГГТП
4. Анализ крови на RW, Hbs, ВИЧ, группу крови, резус-фактор
5. Анализ крови на содержание глюкозы
6. Уровень сывороточного железа
7. Копрограмма
8. Посев кала на микрофлору
9. Анализ кала на яйца глист
10. Анализ на антитела к антигенам гельминтов
11. Определение воспалительного процесса кишечника пируваткиназы.
12ФГДС
13.Колоноскопия с биопсией и гистологией
14. Ректоманоскопия
15.ЭКГ
16.УЗИ брюшной полости
Результаты обследования:
1.Анализы крови:
| 1.10.2010 | |
| Hb, г/л | 135 |
| эритроциты, *10^12/л | 5,37 |
| тромбоциты, *10^9/л | 297 |
| СОЭ, мм/ч | 4 |
| лейкоциты, *10^9/л | 6,71 |
| базофилы, | 0,03 |
| эозинофилы, | 0,03 |
| нейтрофилы | 3,39 |
| лимфоциты | 2,33 |
| моноциты | 0,93 |
| креатинин, мкмоль/л | 81,2 |
| общий белок, г/л | 70,4 |
| билирубин, мкмоль/л | 6,1 |
| АЛТ, | 12,3 |
| АСТ, | 14,7 |
| холестерин, ммоль/л | 4,86 |
| глюкоза, ммоль/л | 4,92 |
| К, ммоль/л | 5,03 |
| Na, ммоль/л | 141,7 |
| Са ммоль/л | 1,2 |
| Триглицериды | 1,03 |
| Альбумины 4.10.10 | 60,7(альфа1 2,9; альфа2 12,8; Ветта 12,7, Гамма 9,7) |
| 1.10.10 | 0(1)Rh- |
| Заключение | Без патологии |
2.Анализы мочи:
| 1.10.10 | |
| количество | 50 |
| удельный вес | 1025 |
| Цвет | с/ж |
| прозрачность | полная |
| реакция | кислая |
| белок | нет |
| лейкоциты | нет |
| Эритроциты измененные | 0-1 в п\з |
| эпителий плоский | -------- |
| слизь | +++ |
| 7.10.10 Суточная потеря белка | 0,29 г/сутки |
| Заключение | без патологии |
4. 4.10.10 антитела к HCV(IgG, M) не обнаружены. Антитела HBS не обнаружены.
5. 1.10 анализ на антитела к антигенам гельминтов( описторхоз, трихинеллез, эхинококкоз)отрицательны.
6. 15.10 Результат определения воспалительного процесса кишечника пируваткиназы до 5,2 Ед
7. Анализ кала1.10
Цвет:темно-коричневый
Консистенция: густая кашицеобразная
Реакция на скрытую кровь положительная
На белок +
Стеркобиллин+
Эритроциты 1-4 в п\з, слизь, мышечные волокна, жирные кислоты изредка
8. 1.10.10 ЭКГ синусовая брадикардия. 54 /мин. ЭОС отклонена влево
9. ФГДС 1.10 Заключение: недостаточность кардии, признаки поверхностного гастрита, дуоденит.
10. УЗИ 1.10 Заключение: диффузные изменения печени и поджелудочной железы
11. 11.10 при посеве желчи рост микрофлоры не обнаружен.
12. Данные колоноскопии: осмотрена прямая кишка и часть сигмовидной: стенка кишки эластична, слизистая рыхлая, гиперемирована. На стенках множественные эрозии, язвы, участками сливаются, на стенках налет фибрина, слизь.
Заключение: НЯК, фаза активности. Псевдополипоз ободочной кишки
13. 4.10. Патогистологическое иследования прямой кишки: множественные полипы прямой кишки.
Клинико-лабораторные синдромы:
1.Кишечной диспепсии: по результатам копрограммы.
2.Геморрагический: Реакция кала на скрытую кровь положительная
Примесь крови в кале.
3.Дефекта слизистой оболочки толстой кишки. По данным колоноскопии.
Дифференциальный диагноз:
1.Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита
| Признак | Болезнь Крона в толстой кишке | Язвенный колит |
| Глубина поражения | Трансмуральное | Воспалительный процесс в слизистой оболочке и подслизистом слое |
| Кровавый стул | Редко | Типичный признак |
| Поражение прямой кишки | Редко (20%) | Часто |
| Патологические изменения вокруг анального отверстия | Характерны | Не характерны |
| Наружные и внутренние свищи | Характерны | Не характерны |
| Поражение илеоцекальной области | Очень характерно | Не характерно |
| Определение при пальпации живота опухолевидного образования | Характерно | Не характерно |
| Рецидив после хирургического лечения | Часто | Не бывает |
| Эндоскопические проявления:- афты- продольные язвы- непрерывное поражение | ТипичныТипичныРедко | НетНетХарактерно |
| Микроскопия биоптатов – наличие эпителиоидной гранулёмы | Типичный признак | Не характерно |
2.Дифдиагностика НЯКа и Рака кишечника:
Рак кишечника преимущественно локализуется по всей протяженности кишечника, преимущечтвенно в левой половине толстой кишки и прямой кишке. Трамуральное поражение слизистой включая серозный слой.
Для НЯК характерна поражение слизистой в виде глубоких подрытых язв, псевдополипов, серозный слой сохранен.поражение непрерывное от дистальных отделов к проксимальным.
Для рака в отличии от НЯК характерна лимфоидная гиперплазия, подслизистый фиброз.
3.Микробные колиты обусловленные сальмонеллами, шигеллами, иерсиниями, амебами, хламидиями
4.Псевдомембранозный энтероколит - фибриноидное воспаление слизистой толстой кишки, появляющееся после длительного приема антибиотиков.
5.Ишемический колит - чаще поражаются левые отделы (селезеночный угол), как результат атеросклеротического поражения мезентериальных сосудов - нижнебрыжеечной артерии, и частично верхнебрыжеечной. В первой стадии заболеваения у таких больных боли купируются нитроглицерином
Диагноз клинический: Неспецифический язвенный колит с тотальным поражением толстой кишки, тяжелой степени, рецидивирующее течение, стадия обострения. Псевдополипоз ободочной кишки.
Обоснование: На основании жалоб больного на частый жидкий стул с примесью крови, слабость, данных анамнеза заболевания: Обострение НЯК началось в августе с вышеуказанных жалоб.
Госпитализирован для проведения курса лечения; данных анамнеза жизни: отягощенная наследственность. данных объективного исследования: Язык сухой обложен беловатым налетом, живот мягкий, болезненный при пальпации в околопупочной и левой подвздошной области,
На основании данных дополнительных методов исследования: На основании данных колоноскопии:осмотрена прямая кишка и часть сигмовидной: стенка кишки эластична, слизистая рыхлая, гиперемирована. На стенках множественные эрозии, язвы, участками сливаются, на стенках налет фибрина, слизь.